Операция при шейном стенозе (задняя шейная ламинэктомия и фиксация боковых масс)

При шейном стенозе мы чаще всего применяем заднюю шейную ламинэктомию. Под общей анестезией через разрез сзади шеи удаляют костные структуры (ламины), сдавливающие нервы, и расширяют позвоночный канал. При смещении или нестабильности позвоночника в тот же сеанс выполняют фиксацию винтами в боковых массах и спондилодез. Пациенты встают через 4–6 часов после операции; пребывание в стационаре составляет 1–2 дня.

Что такое операция при стенозе позвоночного канала и как ее выполняют?

При стенозе позвоночного канала в шейном отделе операция становится необходимой, если состояние не удается контролировать нехирургическими методами или возникают неврологические проявления, например прогрессирующая слабость. Особенно при умеренном и тяжелом поражении спинного мозга (миелопатии) хирургия является основным вариантом лечения. В зависимости от уровня стеноза и положения шейного отдела возможны также операции передним доступом или ламинопластика.

Ход операции и анатомический подход

Точка доступа и сохранение мышц

Операция проводится под общей анестезией в полностью оснащенной операционной. На задней поверхности шеи на уровне стеноза выполняют разрез кожи, подходящий для микрохирургии. Мышцы шеи в этой области осторожно отводят в обе стороны, не повреждая анатомию позвоночника.

Расширение канала (ламинэктомия)

Под микроскопом удаляют костные структуры, называемые ламинами, которые подобно крыше окружают спинной мозг сзади и при стенозе сдавливают нервы. Это называется ламинэктомией. После удаления костной крыши позвоночный канал расширяется, а давление на нервную ткань устраняется.

Нестабильность позвоночника и винтовая фиксация боковых масс

У некоторых пациентов со стенозом еще до операции имеется смещение позвонков относительно друг друга (нестабильность). Либо можно предположить, что обширное удаление кости для устранения стеноза (ламинэктомия) нарушит биомеханическое равновесие позвоночника и приведет к смещению в будущем. В таких случаях для сохранения исходной структуры позвоночника в тот же сеанс выполняют следующую стабилизацию:

• Винтовая фиксация боковых масс: титановые винты подходящего размера устанавливают под нужным углом в боковые массы — заднебоковые элементы позвонков.
• Фиксация и спондилодез: установленные винты соединяют специальными стержнями, фиксируя позвонки и обеспечивая их надежное сращение со временем. Это защищает пациента от риска послеоперационного смещения позвоночника.

Какова эффективность операции при шейном стенозе?

Операция направлена на устранение сдавления спинного мозга, остановку прогрессирования болезни и улучшение функций. В исследовании 278 пациентов, в котором совместно оценивали операции передним и задним доступами, через 1 год отмечено значимое улучшение функционального состояния, показателей ограничений и качества жизни; оно наблюдалось во всех группах — с легкой, умеренной и тяжелой миелопатией, то есть независимо от исходной тяжести симптомов [1]. Международное исследование 479 пациентов дало тот же результат [2]. При умеренной и тяжелой миелопатии с ухудшением навыков рук, неустойчивой ходьбой и слабостью в руке операция является лечением, рекомендованным международным руководством [3].

Каковы риски операции при шейном стенозе?

Операции по расширению шейного позвоночного канала — сложные вмешательства, требующие большого опыта. Временная слабость плеча и руки (паралич C5), связанная с натяжением корешка C5 при смещении освобожденного спинного мозга назад, — хорошо известное осложнение; чаще всего оно проходит в течение месяцев с физиотерапией. Нейромониторинг, отслеживающий нервную проводимость в реальном времени, применяется для минимизации риска повреждения спинного мозга и корешков. Другие редкие осложнения — проблемы с положением винтов, разрыв нервной оболочки (твердой мозговой оболочки), боль в шее, инфекция раны и несращение у пациентов со спондилодезом. В исследовании 278 пациентов общая частота осложнений составила 18,7%, что соответствовало аналогичным сериям наблюдений [1].

🩺 Взгляд врача и клинический опыт

«Операция при стенозе — одно из вмешательств, при которых нейрохирург должен особенно бережно относиться к биомеханическому равновесию позвоночника. Зайти сзади шеи и освободить сдавленный спинной мозг — первый этап. Второй — прямо во время операции ответить на вопрос: “Я удалил эту кость, но не сместится ли позвоночник в будущем?” и при необходимости выполнить фиксацию боковых масс. Когда после установки винтов и стабилизации позвоночника мы видим, что пациент уверенно идет, держа голову прямо и твердо ступая, вся усталость уходит».

Часто задаваемые вопросы

Что такое операция при шейном стенозе и как ее выполняют?

Это хирургический метод, при котором через разрез сзади шеи под микроскопом удаляют костные структуры (ламины), сдавливающие нервы, и при необходимости в тот же сеанс стабилизируют позвоночник винтами в боковых массах.

Какова эффективность операции при шейном стенозе?

Во всех группах — с легкой, умеренной и тяжелой миелопатией — через 1 год после операции показано значимое улучшение функций и качества жизни; два многоцентровых исследования 278 и 479 пациентов дали одинаковый результат [1, 2].

Есть ли у операции при шейном стенозе риски и побочные эффекты?

Да, но серьезные осложнения редки. Самое известное — временный паралич C5 (слабость плеча и руки), который обычно проходит в течение месяцев; общая частота осложнений составила 18,7% [1].

Есть ли риск паралича при операции по поводу шейного стеноза?

Да, но он невелик: в крупном международном исследовании частота неврологических осложнений составила 3,1% [2]. Мы выполняем операцию под микроскопом с нейромониторингом нервной проводимости в реальном времени.

Когда после операции при шейном стенозе можно встать?

Наши пациенты могут встать и ходить с помощью медицинской команды примерно через 4–6 часов, когда проходит действие анестезии. Госпитализация длится 1–2 дня.

Пройдут ли мои симптомы стеноза после операции?

Да, сильная боль и судороги в руках обычно существенно уменьшаются уже на следующий день. Однако полное исчезновение онемения и покалывания в нервах, поврежденных длительным сдавлением, может занять несколько недель в зависимости от скорости восстановления нервных волокон.

Когда после операции при шейном стенозе можно вернуться к работе?

Наши пациенты с сидячими профессиями без физической нагрузки могут вернуться через 10–15 дней. При физически тяжелой работе или подъеме тяжестей срок может увеличиться до 4–6 недель.

Какой врач-специалист выполняет операцию при шейном стенозе в Стамбуле?

Один из врачей, выполняющих операцию при шейном стенозе в Стамбуле, — специалист по хирургии головного мозга, нервной системы и позвоночника, оперирующий врач д-р М. Левент Дениз.

Сколько стоит операция при шейном стенозе?

Стоимость лечения может различаться в зависимости от пациента и условий стационара, поэтому точную сумму можно определить только после осмотра и оценки результатов визуализации.

Литература / REFERENCES

1. Fehlings MG, Wilson JR, Kopjar B, et al. Efficacy and safety of surgical decompression in patients with cervical spondylotic myelopathy: results of the AOSpine North America prospective multi-center study. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(18):1651-1658. PMID: 24048552.
2. Fehlings MG, Ibrahim A, Tetreault L, et al. A global perspective on the outcomes of surgical decompression in patients with cervical spondylotic myelopathy: results from the prospective multicenter AOSpine international study on 479 patients. Spine (Phila Pa 1976). 2015;40(17):1322-1328. PMID: 26020847.
3. Fehlings MG, Tetreault LA, Riew KD, et al. A Clinical Practice Guideline for the Management of Patients With Degenerative Cervical Myelopathy. Global Spine J. 2017;7(3 Suppl):70S-83S. PMID: 29164035.

• 👨‍⚕️ Автор и медицинский рецензент этого материала: Оп. д-р М. Левент Дениз — специалист по хирургии головного мозга, нервной системы и позвоночника
• ⚠️ Отказ от медицинской ответственности: Содержание страницы предназначено только для информирования; для диагностики и лечения обратитесь к своему врачу.