Грыжа поясничного диска и методы лечения

Грыжа поясничного диска — заболевание, при котором ткань межпозвонкового диска выходит за свои границы и воздействует на нервные корешки, вызывая боль в пояснице и ноге, онемение и слабость. Подавляющее большинство пациентов без тяжёлого или прогрессирующего неврологического дефицита лечатся без операции. Хирургию рассматривают при сохраняющейся, несмотря на достаточное лечение, боли либо при неврологических нарушениях: слабости мышц, нарушении контроля мочеиспускания и дефекации. Успех лечения достигается комплексным подходом, при котором совместно оценивают все научно обоснованные хирургические и нехирургические методы, учитывая клиническое состояние, неврологический осмотр, данные визуализации, возраст и профессию пациента.

Что такое грыжа поясничного диска?

В поясничном отделе позвоночника расположены 5 позвонков, между которыми находятся хрящевые структуры — диски. Они работают как амортизаторы, обеспечивая гибкость, подвижность позвоночника и устойчивость к внешним нагрузкам. Нарушение анатомической целостности диска с выходом за его естественные границы называют поясничной межпозвонковой грыжей. Выпавшая ткань сужает позвоночный канал, сдавливает проходящие в нём корешки, направляющиеся к ногам, и вызывает воспаление и отёк. Это проявляется болью в пояснице с распространением в ногу.

Почему возникает поясничная грыжа?

Основные причины:

• Возрастная потеря воды дисками (дегенерация),
• Избыточный вес,
• Неправильное поднятие тяжестей,
• Длительная неподвижность,
• Курение, ухудшающее питание диска,
• Резкие и неправильные движения,
• Семейная (генетическая) предрасположенность.

Каковы симптомы поясничной грыжи?

Чаще всего возникают острая боль из поясницы в ногу, онемение или покалывание в ноге и стопе, затруднение длительного стояния или ходьбы. В более тяжёлых случаях возможны неврологические признаки, требующие безотлагательной оценки: слабость мышц ноги, свисающая стопа, цепляющаяся при ходьбе, и нарушение контроля мочеиспускания и дефекации.

Какие симптомы требуют срочного обследования?

При любом из следующих признаков необходимо без промедления обратиться к спинальному хирургу или в отделение неотложной помощи:

• Впервые возникшая или быстро нарастающая слабость ноги,
• Выраженное свисание стопы с невозможностью поднять её вверх,
• Задержка мочи или впервые возникшее недержание,
• Новое нарушение контроля дефекации,
• Онемение вокруг ануса и в области промежности по типу седла.

Эти признаки указывают на возможное тяжёлое сдавление корешков — синдром конского хвоста или прогрессирующий двигательный дефицит. Ранняя хирургическая оценка важна для снижения риска необратимого повреждения.

Как диагностируют поясничную грыжу?

Диагностика сочетает клинический опыт хирурга с современными технологиями. Первый и важнейший шаг — выслушать жалобы и провести подробный неврологический осмотр, оценив мышечную силу, рефлексы и нарушения чувствительности. При необходимости визуализации предпочтительна МРТ высокого разрешения: она уточняет расположение и размер грыжи, степень давления на нерв [7]. Для оценки костных структур при необходимости назначают компьютерную томографию (КТ). Электромиография (ЭМГ) нужна не каждому пациенту, а при неясном диагнозе.

Какие существуют методы лечения поясничной грыжи?

Главный фактор клинического успеха — выбор наиболее подходящей индивидуальной стратегии. Частая ошибка — оценивать пациента только с точки зрения одной специальности и направлять лечение в соответствии с ней. Односторонний подход ограничивает доступные современные варианты и, к сожалению, может причинить вред пациенту.

Ненужные хирургические вмешательства: Без комплексной оценки пациент, способный улучшиться на консервативном лечении или после интервенционного лечения боли, может быть направлен на ненужную операцию.

Потеря критически важного времени: И наоборот, некоторые пациенты с уже возникшим неврологическим дефицитом, нуждающиеся в хирургической оценке, теряют время на нехирургические методы. Задержка может привести к необратимому повреждению нерва со слабостью ноги, например свисающей стопой.

Основные подходы к лечению объединяют в три группы.

1. Консервативное лечение

Консервативные методы — первая ступень лечения без операции. Они применимы при отсутствии признаков, требующих срочной хирургической оценки, таких как нарастающая слабость или нарушение контроля мочеиспускания и дефекации. К ним относятся:

• Медикаментозное лечение: Подбор лекарств для уменьшения отёка и боли, связанной со сдавлением нерва.
• Изменение активности: Рекомендуется продолжать повседневные занятия, избегая движений, усиливающих боль [8]. Постельный режим не рекомендуется, кроме коротких периодов отдыха.
• Физиотерапия и реабилитация: Поддерживаемые руководствами программы упражнений укрепляют мышцы вокруг позвоночника и уменьшают нагрузку на диск [8]. Значительная часть пациентов с лёгкими и умеренными симптомами выздоравливает при правильно спланированном комплексном консервативном лечении.

2. Интервенционное лечение боли

Такие процедуры применяют, когда консервативных методов недостаточно либо для их поддержки. Это научно обоснованные вмешательства одного дня, не требующие госпитализации, с меньшим риском осложнений по сравнению с хирургией и эффективные у правильно выбранных пациентов. В нашей практике чаще всего применяются трансфораминальные эпидуральные инъекции и нуклеопластика.

Прицельное инъекционное лечение (трансфораминальная эпидуральная инъекция): Под визуальным контролем лекарства вводят непосредственно вокруг сдавленного корешка для уменьшения воспаления и корешковой боли. Цель — контролировать боль и отёк, помогая пациенту пройти естественный процесс восстановления без операции. В клиническом исследовании 1 632 пациентов, которым лекарства не помогли или операция не подходила, за 12 недель отмечено значительное уменьшение боли, отдающей в ногу. Хирург доктор М. Левент Дениз был соавтором исследования и выполнил все инъекции [9].

Нуклеопластика: Интервенционное лечение боли с использованием плазмы или лазера, направленное у отобранных пациентов на снижение внутридискового давления и уменьшение сдавления нерва выпяченной тканью. В исследовании, проведённом в нашей стране среди отобранных пациентов с поясничной грыжей, 88% остались довольны лечением при наблюдении около года [1].

3. Хирургическое лечение

Хотя подавляющее большинство пациентов улучшается без операции, хирургическое лечение рассматривают в двух случаях [7]:

1. Устойчивые к лечению грыжи: У пациента с подтверждённой визуализацией компрессией корешка сохраняются боль в ноге и слабость, несмотря на достаточный курс лекарств, физиотерапии и, при необходимости, интервенционного лечения боли.

2. Состояния, требующие срочной оценки: Прогрессирующая слабость ноги (свисающая стопа) или нарушение контроля мочеиспускания и дефекации (синдром конского хвоста).

Применяемые методы:

Поясничная микродискэктомия: Стандартная микрохирургическая операция, наиболее распространённая в настоящее время. Длительное наблюдение показало сохранение улучшения боли и повседневной функции в течение 8 лет после операции [2].

Полностью эндоскопическая операция при поясничной грыже: Эндоскопический вариант для отобранных пациентов с учётом расположения и структуры грыжи. При наблюдении более 5 лет удовлетворённость операцией составляла 88–100% [3].

Действительно ли при поясничной грыже нужна операция?

У большинства пациентов — нет. При отсутствии тяжёлого или прогрессирующего неврологического дефицита подавляющее большинство улучшается без операции. Хирургию применяют при сохраняющейся, несмотря на достаточное лечение, боли или появлении неврологического дефицита.

🩺 Взгляд врача и клинический опыт

“Как спинальный хирург, выполняющий и операции, и интервенционное лечение боли, я лечил тысячи пациентов с поясничной грыжей. Главный вывод моей клинической и операционной практики таков: успех возможен, когда пациенту беспристрастно предлагают как хирургические, так и нехирургические варианты. Я принимаю решение не только по МРТ. При большой на снимке грыже без неврологических нарушений могу рекомендовать лечение без операции, а при маленькой грыже с нарастающей слабостью — операцию. Золотое правило: подходящий пациент, правильное время и правильный метод.”

Часто задаваемые вопросы

Любая ли боль в пояснице означает грыжу?

Нет. Большая часть поясничных болей связана с перенапряжением мышц, повреждением связок, артрозом фасеточных суставов или механической нагрузкой. Грыжа — более специфическое состояние, характеризующееся компрессией нервного корешка. Поэтому лечение без правильного диагноза может привести к потере времени.

Может ли поясничная грыжа уменьшиться сама?

Да, примерно две трети грыж, наблюдаемых без операции, со временем уменьшаются на МРТ — происходит спонтанная резорбция [4, 5]. Однако это не означает, что все симптомы исчезнут в той же степени и с той же скоростью. Решение о лечении принимают по клинической картине.

Является ли поясничная грыжа наследственным заболеванием?

Нет, сама по себе она не является наследственной болезнью, но семейная предрасположенность важна. Риск выше, если у родственников грыжа возникала в молодом возрасте. В сочетании с возрастом, массой тела, поднятием тяжестей, курением и другими внешними факторами предрасположенность увеличивает вероятность грыжи.

Являются ли боль и онемение в ноге признаками поясничной грыжи?

Да, боль, отдающая в ногу, — самый типичный симптом. При давлении грыжи на корешки, идущие к ноге, боль ощущается скорее в ягодице и ноге, чем в пояснице. Сопутствующие онемение или покалывание предполагают поражение корешка. Степень сдавления и наличие двигательных нарушений, например слабости, оценивают неврологически.

Что означает «лопнувшая» поясничная грыжа?

В медицине это называют экструзией диска: наружная прочная защитная оболочка, фиброзное кольцо, разрывается, а мягкое желеобразное пульпозное ядро выходит в сторону позвоночного канала. Выпавший фрагмент может сильно раздражать и сдавливать корешок, обычно вызывая внезапную сильную корешковую боль, отдающую в ногу.

Каждая ли «лопнувшая» грыжа требует срочной операции?

Нет. Хотя это выражение пугает пациентов, оно не всегда означает необходимость экстренной операции. Напротив, экструдированные и секвестрированные грыжи имеют наибольшую вероятность самопроизвольного уменьшения [5, 6]. Срочность определяют не только по снимкам, а по неврологическому состоянию. При отсутствии нарастающей слабости или признаков синдрома конского хвоста у подходящих пациентов можно обойтись без операции, уменьшая отёк вокруг нерва, например эпидуральными инъекциями, и корректируя активность.

Используют ли озон для лечения поясничной грыжи?

Да, но только внутридисковое введение озона непосредственно направлено на грыжу. Кислородно-озоновая смесь призвана уменьшить объём и давление внутри диска, подобно нуклеопластике (озоновый нуклеолиз), однако научные доказательства ограничены. Нет научных данных, что внутривенный озон («озонирование крови») или внутримышечные введения устраняют механическое сдавление грыжей. Их могут применять как вспомогательные методы при сопутствующей мышечной и суставной боли.

Что будет, если не лечить грыжу? Возникнет ли паралич?

У большинства пациентов грыжа не приводит к параличу. Однако нелеченная грыжа с сохраняющимся давлением на нерв может вызвать стойкую атрофию мышц ноги, свисающую стопу и хроническую нейропатическую боль; тяжёлое прогрессирующее сдавление изредка оставляет необратимое повреждение нерва. При нарушении контроля мочеиспускания и дефекации или быстро нарастающей слабости необходимо обращаться немедленно.

Полезно ли плавание при поясничной грыже?

Да, большинству пациентов оно помогает. Выталкивающая сила воды уменьшает нагрузку на позвоночник, поэтому плавание может быть комфортным упражнением; регулярные упражнения рекомендуются руководствами [8]. Подходит спокойный темп без перенапряжения поясницы и шеи. Начинать следует после уменьшения боли, а не в период сильного обострения.

Может ли грыжа появиться снова после лечения и почему?

Да, существует риск рецидива из-за слабости ткани диска и чрезмерной нагрузки. Чтобы его снизить, необходимо отказаться от образа жизни, способствовавшего возникновению грыжи.

Как сохранить здоровье поясницы после лечения?

Регулярно выполнять упражнения для поясницы и живота, бросить курить, поскольку оно ухудшает питание диска, снизить вес, не сидеть долго в одной позе и поднимать предметы, сгибая колени, а не наклоняясь в пояснице.

Помогают ли кровопускание банками и пиявки при поясничной грыже?

Нет научных доказательств, что они излечивают грыжу или устраняют физическое давление на корешок. При механическом сдавлении нерва потеря времени на эти методы может отсрочить необходимое лечение; кроме того, у них есть собственные риски инфекции.

Сколько стоит лечение поясничной грыжи?

Стоимость зависит от пациента и условий больницы, поэтому точную цену определяют только после осмотра и оценки визуализации.

Какой специалист лечит поясничную грыжу в Стамбуле?

Один из таких врачей в Стамбуле — хирург доктор М. Левент Дениз, специалист по хирургии головного мозга, нервов и позвоночника.

Литература

1. Mirzai H, Tekin I, Yaman O, Bursali A. The results of nucleoplasty in patients with lumbar herniated disc: a prospective clinical study of 52 consecutive patients. Spine J. 2007;7(1):88-92. PMID: 17197339. PubMed
2. Lurie JD, Tosteson TD, Tosteson AN, et al. Surgical versus nonoperative treatment for lumbar disc herniation: eight-year results for the Spine Patient Outcomes Research Trial. Spine (Phila Pa 1976). 2014;39(1):3-16. PMID: 24153171. PubMed
3. Wu C, Lee CY, Chen SC, Hsu SK, Wu MH. Functional outcomes of full-endoscopic spine surgery for high-grade migrated lumbar disc herniation: a prospective registry-based cohort study with more than 5 years of follow-up. BMC Musculoskelet Disord. 2021;22(1):58. PMID: 33422040. PubMed
4. Zhong M, Liu JT, Jiang H, et al. Incidence of Spontaneous Resorption of Lumbar Disc Herniation: A Meta-Analysis. Pain Physician. 2017;20(1):E45-E52. PMID: 28072796. PubMed
5. Zou T, Liu XY, Wang PC, et al. Incidence of Spontaneous Resorption of Lumbar Disc Herniation: A Meta-analysis. Clin Spine Surg. 2024;37(6):256-269. PMID: 37559207. PubMed
6. Chiu CC, Chuang TY, Chang KH, et al. The probability of spontaneous regression of lumbar herniated disc: a systematic review. Clin Rehabil. 2015;29(2):184-195. PMID: 25009200. PubMed
7. Kreiner DS, Hwang SW, Easa JE, et al. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy (North American Spine Society). Spine J. 2014;14(1):180-191. PMID: 24239490. PubMed
8. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. NICE guideline NG59. 2016 (güncelleme: 2020). NICE
9. Guclu B, Deniz L, Yuce Y, et al. Transforaminal Epidural Steroid Injection in the Treatment of Pain in Foraminal and Paramedian Lumbar Disc Herniations. Turk Neurosurg. 2020;30(3):394-399. PMID: 32020569. PubMed

• 👨‍⚕️ Автор и медицинский рецензент материала: Хирург доктор М. Левент Дениз — специалист по хирургии головного мозга, нервов и позвоночника
• ⚠️ Медицинская оговорка: Страница предназначена только для информирования; для диагностики и лечения обратитесь к врачу.