Поясничная грыжа (грыжа межпозвонкового диска) и методы лечения

Что такое поясничная грыжа?

Поясничная грыжа — выход диска между поясничными позвонками в сторону позвоночного канала со сдавлением нервов. В поясничном отделе расположены пять позвонков, между которыми находятся хрящевые диски. Они работают как амортизаторы, обеспечивая гибкость, подвижность позвоночника и устойчивость к внешним нагрузкам. Нарушение целостности диска с выходом за его естественные границы называют поясничной межпозвонковой грыжей. Выпавшая ткань сужает позвоночный канал, сдавливает корешки, направляющиеся к ногам, и вызывает воспаление и отёк. Это проявляется болью в пояснице с распространением в ногу. Чаще всего грыжа возникает в дисках над пятым поясничным позвонком и под ним (L4–L5 и L5–S1).

Почему возникает поясничная грыжа?

Наиболее частая причина — возрастная потеря воды дисками (дегенерация).

• Избыточный вес,
• Бесконтрольный подъём тяжестей,
• Длительная неподвижность,
• Курение, ухудшающее питание диска,
• Резкие и неправильные движения,
• Семейная (генетическая) предрасположенность.

Каковы симптомы поясничной грыжи?

Наиболее типичный симптом — боль в пояснице, отдающая в ногу.

• Острая боль, начинающаяся в пояснице и отдающая в ногу
• Онемение и покалывание в ноге и стопе
• Затруднение при длительном стоянии или ходьбе

В более тяжёлых случаях возможны неврологические признаки, требующие безотлагательной оценки: слабость мышц ноги, свисающая стопа, цепляющаяся при ходьбе, и нарушение контроля мочеиспускания и дефекации.

Какие симптомы поясничной грыжи требуют срочной оценки?

При любом из следующих признаков необходимо без промедления обратиться к нейрохирургу или в отделение неотложной помощи:

• Впервые возникшая или быстро нарастающая слабость ноги,
• Выраженное свисание стопы с невозможностью поднять её вверх,
• Задержка мочи или впервые возникшее недержание,
• Новое нарушение контроля дефекации,
• Онемение вокруг ануса и в области промежности по типу седла.

Эти признаки указывают на возможное тяжёлое сдавление корешков — синдром конского хвоста или прогрессирующий двигательный дефицит. В этих случаях ранняя хирургическая оценка важна для снижения риска необратимого повреждения.

Как диагностируют поясничную грыжу?

Грыжу выявляют по жалобам и неврологическому осмотру; окончательный диагноз устанавливают с помощью МРТ. Первый и важнейший шаг — выслушать жалобы и провести подробный неврологический осмотр, оценив мышечную силу, рефлексы и нарушения чувствительности. При необходимости визуализации предпочтительна МРТ высокого разрешения: она уточняет расположение и размер грыжи, степень давления на нерв [7]. Для оценки костных структур при необходимости назначают компьютерную томографию (КТ). Электромиография (ЭМГ) требуется не каждому пациенту: её назначают, когда диагноз неясен.

Как лечат поясничную грыжу?

Большинство пациентов выздоравливают без операции; хирургическое лечение требуется меньшинству. Главный фактор клинического успеха — выбор наиболее подходящей индивидуальной стратегии. Сегодня в лечении поясничной грыжи часто совершают ошибку: пациента оценивают только с позиции одной специальности и на этом основании направляют на лечение. Односторонний подход ограничивает доступные современные варианты и, к сожалению, может причинить вред пациенту.

Ненужные хирургические вмешательства: Без комплексной оценки пациент, который мог бы выздороветь с помощью нехирургических методов (консервативного лечения и алгологических вмешательств для лечения боли), может быть направлен на ненужную операцию.

Потеря критически важного времени: И наоборот, некоторые пациенты с уже возникшим неврологическим дефицитом, нуждающиеся в хирургической оценке, могут терять время на нехирургические методы. В дальнейшем такая задержка может привести к необратимому повреждению нерва со слабостью ноги, например свисающей стопой.

Лечение проходит в три этапа: консервативные методы, интервенционное лечение боли и хирургия. Подробнее — на странице лечения поясничной грыжи без операции.

Первый этап: консервативное лечение

Консервативные методы — первый этап лечения без операции. Они применимы при отсутствии признаков, требующих срочной хирургической оценки, таких как нарастающая слабость или нарушение контроля мочеиспускания и дефекации. К ним относятся:

• Медикаментозное лечение: Подбор лекарств для уменьшения отёка и боли, связанной со сдавлением нерва.
• Изменение активности: Рекомендуется продолжать повседневные занятия, избегая движений, усиливающих боль [8]. Постельный режим не рекомендуется, кроме коротких периодов отдыха.
• Физиотерапия и реабилитация: Поддерживаемые руководствами программы упражнений, направленные на укрепление мышц вокруг позвоночника и уменьшение нагрузки на диск [8]. Значительная часть пациентов с лёгкими и умеренными симптомами выздоравливает при правильно спланированном комплексном консервативном лечении.

Второй этап: интервенционное лечение боли (алгологические процедуры)

Такие алгологические процедуры применяют, когда консервативных методов недостаточно либо для их поддержки. Это научно обоснованные вмешательства одного дня, не требующие госпитализации, с меньшим риском осложнений по сравнению с хирургией, позволяющие получать эффективные результаты у правильно отобранных пациентов. В нашей клинической практике при нехирургическом лечении поясничной грыжи чаще всего применяются трансфораминальная эпидуральная инъекция и нуклеопластика.

Прицельное лечение (трансфораминальная эпидуральная инъекция): Под визуальным контролем лекарства вводят непосредственно вокруг сдавленного корешка для уменьшения воспаления и корешковой боли. Цель — контролировать боль и отёк, помогая пациенту пройти естественный процесс восстановления без операции. В клиническом исследовании 1 632 пациентов с поясничной грыжей, которым лекарства не помогли или операция не подходила, за 12 недель отмечено значительное уменьшение боли, отдающей в ногу. Оп. д-р М. Левент Дениз был соавтором исследования и выполнил все инъекции [9].

Нуклеопластика: Интервенционное лечение боли с использованием плазмы или лазера, направленное у отобранных пациентов на снижение внутридискового давления и уменьшение сдавления нерва выпяченной тканью. В исследовании, проведённом в Турции среди отобранных пациентов с поясничной грыжей, 88% остались довольны лечением при наблюдении около года [1].

Когда нужна операция при поясничной грыже? (Хирургическое лечение)

Хотя подавляющее большинство пациентов улучшается без операции, хирургическое лечение рассматривают в двух случаях [7]:

1. Устойчивые к лечению грыжи: У пациента с подтверждённой визуализацией компрессией корешка сохраняются боль в ноге и слабость, несмотря на достаточно длительное лечение без операции (лекарства, физиотерапия и при необходимости интервенционное лечение боли).

2. Состояния, требующие срочной оценки: Прогрессирующая слабость ноги (свисающая стопа) или нарушение контроля мочеиспускания и дефекации (синдром конского хвоста).

Применяемые методы:

Поясничная микродискэктомия: Стандартная микрохирургическая операция, наиболее распространённая в настоящее время. Длительное наблюдение показало, что уменьшение боли и улучшение повседневных функций после операции сохраняются в течение 8 лет [2].

Полностью эндоскопическая операция при поясничной грыже: Закрытый (эндоскопический) вариант для отобранных пациентов с учётом расположения и структуры грыжи. При наблюдении более 5 лет удовлетворённость операцией составляла 88–100% [3].

Действительно ли при поясничной грыже нужна операция?

У большинства пациентов — нет. При отсутствии тяжёлого или прогрессирующего неврологического дефицита подавляющее большинство улучшается без операции. Хирургию применяют при сохраняющейся, несмотря на достаточное лечение, боли или появлении неврологического дефицита.

🩺 Взгляд врача и клинический опыт

“Как спинальный хирург, выполняющий и операции, и интервенционное лечение боли, я лечил тысячи пациентов с поясничной грыжей. Главный вывод моей клинической и операционной практики таков: успех возможен, когда пациенту беспристрастно предлагают как хирургические, так и нехирургические варианты. Я принимаю решение не только по МРТ. При большой на снимке грыже без неврологических нарушений могу рекомендовать лечение без операции, а при маленькой грыже с нарастающей слабостью — операцию. Золотое правило лечения поясничной грыжи — правильный пациент, правильное время и правильный метод лечения.”

Часто задаваемые вопросы

Любая ли боль в пояснице означает грыжу?

Нет, не любая боль в пояснице означает грыжу. Очень большая часть поясничных болей связана с перенапряжением мышц, повреждением связок, артрозом фасеточных суставов или механической нагрузкой. Грыжа — более специфическое состояние, характеризующееся компрессией нервного корешка.

Может ли поясничная грыжа пройти сама по себе?

Да, примерно две трети грыж, наблюдаемых без операции, со временем уменьшаются на МРТ — происходит спонтанная резорбция [4, 5]. Однако это не означает, что все симптомы исчезнут в той же степени и с той же скоростью. Решение о лечении принимают по клинической картине.

Является ли поясничная грыжа наследственным заболеванием?

Нет, сама по себе она не является наследственной болезнью, но семейная предрасположенность важна. Риск выше, если у родственников грыжа возникала в молодом возрасте. В сочетании с возрастом, массой тела, поднятием тяжестей, курением и другими внешними факторами предрасположенность увеличивает вероятность грыжи.

Является ли боль, отдающая в ногу, признаком поясничной грыжи?

Да, это самый типичный симптом. При давлении грыжи на корешки, идущие к ноге, боль ощущается скорее в ягодице и ноге, чем в пояснице. Ей могут сопутствовать онемение и покалывание; наличие слабости оценивают при неврологическом осмотре.

Что означает «лопнувшая» поясничная грыжа?

«Лопнувшая» поясничная грыжа (экструзия диска) — это разрыв твёрдого наружного слоя диска и выход его желеобразной внутренней ткани в позвоночный канал. Выпавший фрагмент сдавливает нервный корешок и обычно вызывает внезапную сильную боль, отдающую в ногу.

Каждая ли «лопнувшая» грыжа требует срочной операции?

Нет, не каждая «лопнувшая» грыжа требует экстренной операции. Экструдированные и секвестрированные грыжи имеют наибольшую вероятность самопроизвольного уменьшения [5, 6]. Решение об экстренной операции принимают не только по МРТ, но и по неврологическому состоянию пациента; при отсутствии нарастающей слабости или признаков синдрома конского хвоста грыжу можно вести без операции с помощью эпидуральных инъекций и изменения активности.

Используют ли озон для лечения поясничной грыжи?

Да, но только внутридисковое введение озона непосредственно направлено на грыжу. Вводимая в диск кислородно-озоновая смесь призвана уменьшить внутридисковое давление (озоновый нуклеолиз); доказательства ограничены. Нет научных данных, что внутривенный озон («озонирование крови») или внутримышечные введения устраняют механическое сдавление грыжей. Их могут применять как вспомогательные методы при сопутствующей мышечной и суставной боли.

Опасна ли поясничная грыжа и может ли она вызвать паралич?

Нет, у большинства пациентов поясничная грыжа не приводит к параличу и не является опасным для жизни заболеванием. Однако грыжа, которую не лечат и которая продолжает сдавливать нерв, может вызвать стойкую атрофию мышц ноги, свисающую стопу и хроническую нейропатическую боль; тяжёлое прогрессирующее сдавление изредка оставляет необратимое повреждение нерва. Поэтому при таких неотложных симптомах, как нарушение контроля мочеиспускания и дефекации или быстро нарастающая слабость ноги, необходимо обращаться за помощью без промедления.

Полезно ли плавание при поясничной грыже?

Да, большинству пациентов оно помогает. Выталкивающая сила воды уменьшает нагрузку на позвоночник, поэтому плавание — упражнение, которое пациенты с поясничной грыжей могут выполнять без затруднений; регулярные упражнения рекомендуются руководствами [8]. Подходит спокойный темп без перенапряжения поясницы и шеи. Начинать следует после уменьшения боли, а не в период сильного обострения.

Может ли грыжа появиться снова после лечения и почему?

Да, риск рецидива грыжи существует. Из-за слабости ткани диска и чрезмерной нагрузки на него грыжа может возникнуть снова после лечения. Чтобы снизить этот риск, необходимо отказаться от образа жизни, способствовавшего возникновению грыжи.

На что обращать внимание людям с поясничной грыжей и какие упражнения делать?

Регулярно выполнять упражнения для поясницы и живота, бросить курить (курение ухудшает питание диска), снизить вес, не сидеть долго в одной позе и поднимать предметы, сгибая колени, а не наклоняясь в пояснице.

Помогают ли хиджама и пиявки при поясничной грыже?

Нет, научных доказательств того, что хиджама (кровопускание банками) и гирудотерапия излечивают грыжу или устраняют физическое давление на корешок. При механическом сдавлении нерва потеря времени на эти методы может отсрочить необходимое лечение; кроме того, у них есть собственные риски инфекции.

К какому врачу обращаться при поясничной грыже?

Её лечат специалисты по нейрохирургии, физической медицине и реабилитации, а также алгологии (интервенционному лечению боли).

Сколько стоит лечение поясничной грыжи?

Стоимость зависит от пациента и условий больницы, поэтому точную цену определяют только после осмотра и оценки визуализации.

Какой специалист лечит поясничную грыжу в Стамбуле?

Один из врачей, занимающихся лечением поясничной грыжи в Стамбуле, — специалист по нейрохирургии, оперирующий врач д-р М. Левент Дениз.

Литература / REFERENCES

1. Mirzai H, Tekin I, Yaman O, Bursali A. The results of nucleoplasty in patients with lumbar herniated disc: a prospective clinical study of 52 consecutive patients. Spine J. 2007;7(1):88-92. PMID: 17197339. PubMed
2. Lurie JD, Tosteson TD, Tosteson AN, et al. Surgical versus nonoperative treatment for lumbar disc herniation: eight-year results for the Spine Patient Outcomes Research Trial. Spine (Phila Pa 1976). 2014;39(1):3-16. PMID: 24153171. PubMed
3. Wu C, Lee CY, Chen SC, Hsu SK, Wu MH. Functional outcomes of full-endoscopic spine surgery for high-grade migrated lumbar disc herniation: a prospective registry-based cohort study with more than 5 years of follow-up. BMC Musculoskelet Disord. 2021;22(1):58. PMID: 33422040. PubMed
4. Zhong M, Liu JT, Jiang H, et al. Incidence of Spontaneous Resorption of Lumbar Disc Herniation: A Meta-Analysis. Pain Physician. 2017;20(1):E45-E52. PMID: 28072796. PubMed
5. Zou T, Liu XY, Wang PC, et al. Incidence of Spontaneous Resorption of Lumbar Disc Herniation: A Meta-analysis. Clin Spine Surg. 2024;37(6):256-269. PMID: 37559207. PubMed
6. Chiu CC, Chuang TY, Chang KH, et al. The probability of spontaneous regression of lumbar herniated disc: a systematic review. Clin Rehabil. 2015;29(2):184-195. PMID: 25009200. PubMed
7. Kreiner DS, Hwang SW, Easa JE, et al. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy (North American Spine Society). Spine J. 2014;14(1):180-191. PMID: 24239490. PubMed
8. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. NICE guideline NG59. 2016 (обновлено: 2020). NICE
9. Guclu B, Deniz L, Yuce Y, et al. Transforaminal Epidural Steroid Injection in the Treatment of Pain in Foraminal and Paramedian Lumbar Disc Herniations. Turk Neurosurg. 2020;30(3):394-399. PMID: 32020569. PubMed

• 👨‍⚕️ Автор и медицинский рецензент этого материала: Оп. д-р М. Левент Дениз — специалист по нейрохирургии
• ⚠️ Отказ от медицинской ответственности: Содержание страницы предназначено только для информирования; для диагностики и лечения обратитесь к своему врачу.