Прицельное лечение поясничной грыжи (трансфораминальная эпидуральная инъекция)

Перевод речи с турецкого на русский (звук видео — на турецком)

Всем здравствуйте, я доктор Мехмет Левент Дениз, специалист по хирургии головного мозга, нервной системы и позвоночника. Сейчас я расскажу о трансфораминальной эпидуральной инъекции, известной также как прицельное лечение, которую я применяю при лечении поясничной грыжи без операции.

Трансфораминальная эпидуральная инъекция — один из видов эпидуральных инъекций и наиболее эффективный из них при поясничных грыжах. Процедуру проводят под контролем методов визуализации и под местной анестезией. После местного обезболивания под флюороскопическим контролем спинальной иглой достигают области сдавления нерва. Вводят немного контрастного вещества и рентгенологически проверяют положение иглы. Затем вводят комбинацию стероида, местного анестетика, гиалуронидазы и гипертонического раствора хлорида натрия. Цель — уменьшить отёк и воспаление, устранить спайки, если они есть, и уменьшить грыжевую ткань, чтобы устранить давление, вызывающее боль.

Процедура длится 10–15 минут. Пациентов выписывают после наблюдения около 30 минут.

Желаю всем счастливых дней без боли. Будьте здоровы.

Что такое прицельное лечение поясничной грыжи?

Прицельное лечение (трансфораминальная эпидуральная инъекция) — безоперационный интервенционный метод лечения боли, при котором лекарство вводят под контролем визуализации вокруг нервного корешка. Поясничная грыжа сдавливает чувствительные корешки в позвоночном канале и вызывает сильную боль.

Как действует прицельное лечение поясничной грыжи?

Уменьшение отёка и воспаления вокруг нервного корешка облегчает боль.

• Уменьшение воспаления: способствует снижению отёка и воспаления вокруг корешка, создающих давление. Цель лечения — уменьшить боль, связанную с этим воспалением.
• Воздействие на тканевые спайки: способствует устранению местных спаек.

Как проводят прицельное лечение поясничной грыжи?

Под контролем современных методов визуализации специальной иглой или канюлей достигают области нервных корешков и вводят в эпидуральное пространство препарат, подобранный по клиническому состоянию: основные компоненты — местный анестетик и стероид, у некоторых пациентов применяют дополнительные лекарства.

• Подготовка: серьёзная предварительная подготовка не требуется.
• Комфорт: выполняется полностью под местной анестезией; при необходимости возможна лёгкая седация.
• Продолжительность: в среднем 15–20 минут.
• Выписка: по окончании процедуры наших пациентов выписывают после краткого клинического наблюдения продолжительностью около 30–60 минут.

Помогает ли прицельное лечение поясничной грыжи избежать операции? (Эффективность)

Да: в исследовании пациентов с уже принятым решением об операции она перестала требоваться у 71% получивших трансфораминальную эпидуральную стероидную инъекцию против 33% в группе только местного анестетика [1]. При правильном отборе пациентов прицельное лечение снижает потребность в операции. Среди избежавших её 81% не были прооперированы и через пять лет [2].

Научные исследования подтверждают эффективность при боли в ноге из-за грыжи на самом высоком уровне доказательности [3, 4]. Согласно современному обзору рекомендаций, эпидуральные стероидные инъекции краткосрочно уменьшают боль и ограничение движений. Доказательства длительного эффекта более ограничены [5, 7].

Каковы риски и побочные эффекты прицельного лечения поясничной грыжи?

Риск невелик: в исследовании 16 638 процедур не наблюдали серьёзных осложнений, таких как стойкое повреждение нервов, кровотечение или инфекция [6]. При выполнении врачами-специалистами под рентгеноскопическим контролем и с соблюдением протоколов безопасности частота серьёзных осложнений низкая. Побочные эффекты обычно лёгкие и временные. Наиболее часты краткое предобморочное состояние из-за снижения давления (вазовагальная реакция, 1,2%), временные бессонница, покраснение лица или головная боль, связанные со стероидом (2,6%), и временное усиление боли (2,1%) [6]. Однако описаны и редкие серьёзные неврологические осложнения трансфораминальных инъекций [4].

При каких грыжах и кому проводят прицельное лечение поясничной грыжи?

Трансфораминальную эпидуральную инъекцию применяют у пациентов с поясничной грыжей, не требующей срочной операции, особенно при боли, отдающей в ногу. Пригодность определяется не только размером грыжи: совместно оценивают распределение симптомов, неврологический осмотр, МРТ, уровень и расположение грыжи и наличие показаний к операции. Другое алгологическое вмешательство (интервенционный метод лечения боли) при поясничной грыже — нуклеопластика — применяется более ограниченно: при нуклеопластике решающее значение имеют строение диска и степень грыжи. Помимо поясничной грыжи, инъекцию можно рассматривать для облегчения симптомов и у некоторых пациентов со стенозом позвоночного канала (поясничным спинальным стенозом), ещё не достигших порога операции; однако доказательства здесь слабее, чем при грыже [4, 7]. Инъекции не устраняют утолщение костей или тканей в канале: их цель — облегчить симптомы, уменьшив воспаление нервных корешков, сдавленных в суженном канале.

Кому эпидуральная инъекция не подходит?

Метод не применяют при активной инфекции, неконтролируемом риске кровотечения, тяжёлом неконтролируемом нарушении обмена веществ, серьёзной аллергии на применяемые лекарства или приёме некоторых препаратов, разжижающих кровь (антикоагулянтов/антиагрегантов).

Техники эпидуральной инъекции

В зависимости от анатомии пациента, расположения грыжи и распространения симптомов применяют три техники: трансфораминальную, интерламинарную и каудальную.

1. Трансфораминальная эпидуральная инъекция

Это техника, известная как прицельное лечение. Она воздействует только на небольшую ограниченную область, где находятся грыжа и сдавление нерва, поэтому её часто предпочитают при корешковой боли, вызванной грыжей диска. Особенно хорошие результаты возможны при недавно возникшей острой корешковой боли. (Соответствующее анимационное видео находится в начале страницы.)

2. Интерламинарная эпидуральная инъекция

Широко используемая классическая техника с доказанной надёжностью. Её чаще выбирают при распространённом стенозе позвоночного канала (спинальном стенозе), захватывающем несколько уровней, и при множественных поясничных грыжах.

Перевод речи с турецкого на русский (звук видео — на турецком)

Интерламинарная эпидуральная инъекция — метод, который предпочитают при множественных поясничных грыжах или стенозе позвоночного канала.

Процедуру проводят под контролем методов визуализации и под местной анестезией. После местного обезболивания под флюороскопическим контролем эпидуральной канюлей достигают эпидурального пространства. Вводят немного контрастного вещества и рентгенологически проверяют положение иглы. Затем вводят комбинацию стероида, местного анестетика, гиалуронидазы и гипертонического раствора хлорида натрия. Цель — уменьшить отёк и воспаление, устранить спайки, если они есть, и уменьшить грыжевую ткань, чтобы устранить давление, вызывающее боль.

Процедура длится 10–15 минут. Пациентов выписывают после наблюдения около 30 минут.

3. Каудальная эпидуральная инъекция

Ещё одна техника, применяемая при поясничных грыжах, затрагивающих самые нижние уровни позвоночника (область близ копчика), и при симптомах стеноза канала в этой зоне.

Перевод речи с турецкого на русский (звук видео — на турецком)

Каудальная эпидуральная инъекция — метод, который предпочитают при стенозе позвоночного канала и поясничной грыже нижних уровней.

Процедуру проводят под контролем методов визуализации и под местной анестезией. После местного обезболивания под флюороскопическим контролем эпидуральной иглой достигают эпидурального пространства. Вводят немного контрастного вещества и рентгенологически проверяют положение иглы. Затем вводят комбинацию стероида, местного анестетика, гиалуронидазы и гипертонического раствора хлорида натрия. Цель — уменьшить отёк и воспаление, устранить спайки, если они есть, и уменьшить грыжевую ткань, чтобы устранить давление, вызывающее боль.

Процедура длится 10–15 минут. Пациентов выписывают после наблюдения около 30 минут.

🩺 Взгляд врача и клинический опыт

Как хирург позвоночника, часто применяющий интервенционное лечение боли, я применял этот метод у тысяч своих пациентов и могу сказать: эпидуральная инъекция — безопасный и весьма эффективный метод лечения, который я применяю перед операцией у пациентов, не нуждающихся в срочной операции. Большую часть своих пациентов я лечу этим методом без необходимости оперировать. Я оцениваю рентгенологические и клинические данные каждого пациента в совокупности и на этой основе составляю план лечения. Процедуру провожу в операционной под контролем рентгеноскопии (рентгеновской визуализации), выбирая технику по расположению грыжи и распространению жалоб, а иногда сочетая все три.

Этот опыт мы представили в четырёх клинических исследованиях, опубликованных в Turkish Neurosurgery, соавтором которых я являюсь и все инъекции в которых выполнил лично. В сериях от 305 до 1 632 пациентов мы изучили результаты трансфораминальной инъекции при поясничных грыжах разной локализации, «лопнувших» (экструдированных) и рецидивных грыжах [8, 9, 10, 11]. Это клинические серии без контрольной группы с наблюдением в течение 12 недель.

Больше всего пациентов тревожат «применение кортизона» и «риск паралича». Введение препарата прямо в цель под визуальным контролем и наблюдение за процедурой на экране в реальном времени сводят риск серьёзных осложнений к минимуму.

Часто задаваемые вопросы

Что такое прицельное лечение и как его выполняют?

Это процедура длительностью 15–20 минут, при которой под контролем визуализации комбинацию препаратов (стероид и местный анестетик) вводят прямо туда, где грыжа давит на нерв.

Сколько длится прицельное лечение поясничной грыжи?

Процедура занимает в среднем 15–20 минут.

Сколько времени нужно провести в больнице после прицельного лечения?

После процедуры пациента выписывают примерно через 30–60 минут клинического наблюдения.

Какова эффективность прицельного лечения?

В небольшом исследовании пациентов с уже назначенной операцией она не потребовалась 71% после инъекции с кортизоном против 33% при одном местном анестетике. Среди избежавших операции 81% оставались неоперированными через пять лет [1, 2].

Есть ли у прицельного лечения риски и побочные эффекты?

Да, как и при любой интервенционной процедуре, побочные эффекты возможны; однако под контролем рентгеноскопии и при технике, соответствующей рекомендациям, серьёзные осложнения редки. В крупной серии из 16 638 процедур не наблюдали серьёзных осложнений (стойкого повреждения нервов, кровотечений или инфекций). Наиболее частые эффекты, например временное предобморочное состояние (вазовагальная реакция, 1,2%) и временная реакция на стероид (2,6%), проходили самостоятельно [6].

Через сколько дней начинает действовать прицельное лечение?

Действие обычно начинается на 3–4-й день после процедуры и у большинства пациентов становится отчётливым в первые 10 дней. Сразу после процедуры местный анестетик может дать краткое облегчение; оно временно, и до основного эффекта боль может сохраняться.

Полностью ли прицельное лечение устраняет грыжу?

Нет. Главная цель — не физически удалить грыжу, а уменьшить воспаление и боль вокруг корешка. Некоторые поясничные грыжи со временем могут уменьшиться самостоятельно.

Какие препараты используют при прицельном лечении?

Основные компоненты — местный анестетик и кортикостероид: первый помогает быстро уменьшить боль, второй направлен на уменьшение воспаления вокруг нервного корешка. В зависимости от клинической ситуации врач может также выбрать дополнительные препараты, например гиалуронидазу или гипертонический NaCl.

Вреден ли кортизон, применяемый при прицельном лечении?

Риск вреда невелик: при прицельной инъекции кортизон вводят непосредственно в ограниченную область вокруг нервного корешка, поэтому в организм поступает очень малое его количество. Такие связанные со стероидом временные эффекты, как бессонница, покраснение лица или головная боль, встречаются нечасто (2,6%) и проходят самостоятельно [6]. Такие состояния, как сахарный диабет, оценивают до процедуры.

Сколько сеансов прицельного лечения проводят?

Большинству пациентов проводят один сеанс; в редких случаях процедуру можно повторять, но не более 3 сеансов.

Даёт ли прицельное лечение стойкий результат?

У многих пациентов — да: показано, что большинство избежавших операции не были прооперированы и через пять лет [2]. Для сохранения результата, независимо от применённого метода, важны изменения образа жизни, такие как контроль веса и укрепление мышц.

Есть ли риск паралича при прицельном лечении?

Риск паралича очень низок. В крупной серии по безопасности стойкого повреждения нервов не наблюдали [6]; однако, поскольку в литературе описаны редкие тяжёлые неврологические осложнения, риск не равен нулю [4].

Можно ли проводить прицельное лечение при «лопнувшей» поясничной грыже?

Да, если нет состояния, требующего срочной операции. В клиническом исследовании 305 пациентов с «лопнувшей» (экструдированной) поясничной грыжей, соавтором которого был Оп. д-р М. Левент Дениз, выполнявший инъекции, инъекция оказалась более эффективной у пациентов с меньшей длительностью жалоб [10].

Чувствуется ли боль во время прицельного лечения?

Ощущается лёгкое покалывание или давление; боль обычно лёгкая и кратковременная, поскольку процедуру проводят под местной анестезией. При необходимости для комфорта добавляют лёгкую седацию — расслабленное сонливое состояние.

Нормально ли усиление боли после прицельного лечения?

Да, поступление объёма лекарства в узкое пространство, куда выполняют инъекцию, может временно повысить давление на нерв. Хотя из-за этого боль может усилиться в первые 24–48 часов, когда препараты начинают действовать, это ощущение сменяется выраженным облегчением.

Проводят ли прицельное лечение в государственных больницах?

Да, прицельное лечение (эпидуральную инъекцию) проводят в отделениях алгологии (интервенционного лечения боли) и нейрохирургии некоторых государственных и университетских больниц; порядок проведения и записи зависит от больницы.

Сколько стоит прицельное лечение?

Стоимость зависит от пациента и условий больницы; точную сумму определяют только после осмотра и оценки снимков.

Какой врач-специалист выполняет прицельное лечение в Стамбуле?

Один из врачей, выполняющих прицельное лечение в Стамбуле, — специалист по нейрохирургии, оперирующий врач д-р М. Левент Дениз. Он выполнил эпидуральные инъекции тысячам пациентов; четыре исследования, все инъекции в которых он проводил лично, опубликованы в Turkish Neurosurgery [8, 9, 10, 11].

Что следует делать после прицельного лечения поясничной грыжи и когда можно вернуться к работе?

После примерно 30–60 минут клинического наблюдения пациента выписывают. Большинству пациентов достаточно двух дней отдыха после процедуры; обычно они могут вернуться к работе на третий день. При тяжёлом физическом труде этот срок может быть продлён по рекомендации врача.

Литература / REFERENCES

1. Riew KD, Yin Y, Gilula L, et al. The effect of nerve-root injections on the need for operative treatment of lumbar radicular pain. A prospective, randomized, controlled, double-blind study. J Bone Joint Surg Am. 2000;82(11):1589-1593. PMID: 11097449. PubMed
2. Riew KD, Park JB, Cho YS, et al. Nerve root blocks in the treatment of lumbar radicular pain. A minimum five-year follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2006;88(8):1722-1725. PMID: 16882893. PubMed
3. Ghahreman A, Ferch R, Bogduk N. The efficacy of transforaminal injection of steroids for the treatment of lumbar radicular pain. Pain Med. 2010;11(8):1149-1168. PMID: 20704666. PubMed
4. Manchikanti L, Knezevic NN, Navani A, et al. Transforaminal Epidural Steroid Injections: A Systematic Review and Meta-Analysis of Efficacy and Safety. Pain Physician. 2021;24(S1):S209-S232. PMID: 33492919. PubMed
5. American Academy of Neurology Guidelines Subcommittee. Epidural Steroids for Cervical and Lumbar Radicular Pain and Spinal Stenosis Systematic Review Summary: Report of the AAN Guidelines Subcommittee. Neurology. 2025. PMID: 39938000. PubMed
6. El-Yahchouchi CA, Plastaras CT, Maus TP, et al. Adverse Event Rates Associated with Transforaminal and Interlaminar Epidural Steroid Injections: A Multi-Institutional Study. Pain Med. 2016;17(2):239-247. PMID: 26593277. PubMed
7. Chou R, Hashimoto R, Friedly J, et al. Epidural Corticosteroid Injections for Radiculopathy and Spinal Stenosis: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2015;163(5):373-381. PMID: 26302454. PubMed
8. Adilay U, Guclu B, Deniz L, et al. Comparison of the Effect of Single Lumbar Transforaminal Epidural Steroid Injections for the Treatment of L4-5 and L5-S1 Paramedian Disc Herniation. Turk Neurosurg. 2019;29(2):279-284. PMID: 30649822. PubMed
9. Guclu B, Deniz L, Yuce Y, et al. Transforaminal Epidural Steroid Injection in the Treatment of Pain in Foraminal and Paramedian Lumbar Disc Herniations. Turk Neurosurg. 2020;30(3):394-399. PMID: 32020569. PubMed
10. Guclu B, Deniz L, Katar S, et al. Optimal Timing and Outcome of Transforaminal Epidural Steroid Injection for the Management of Radicular Pain due to Extruded Lumbar Disc Herniation. Turk Neurosurg. 2023;33(3):509-513. PMID: 36951037. PubMed
11. Adilay U, Deniz L, Sari MF, et al. Comparison of Single Lumbar Transforaminal Epidural Steroid Injections for Treatment of Early and Late Recurrent Lumbar Disc Herniation. Turk Neurosurg. 2024;34(4):660-665. PMID: 38874245. PubMed

• 👨‍⚕️ Автор и медицинский рецензент этого материала: Оп. д-р М. Левент Дениз — специалист по нейрохирургии
• ⚠️ Отказ от медицинской ответственности: Содержание страницы предназначено только для информирования; для диагностики и лечения обратитесь к своему врачу.