Прицельное лечение поясничной грыжи (трансфораминальная эпидуральная инъекция)

Перевод речи с турецкого на русский (звук видео — на турецком)

Всем здравствуйте, я доктор Мехмет Левент Дениз, специалист по хирургии головного мозга, нервной системы и позвоночника. Сейчас я расскажу о трансфораминальной эпидуральной инъекции, также известной как прицельная инъекция, которую применяю для лечения поясничной грыжи без операции.

Трансфораминальная эпидуральная инъекция — один из видов эпидуральных инъекций и наиболее эффективный из них при поясничных грыжах. Процедуру проводят под контролем методов визуализации и местной анестезией. После местного обезболивания под флюороскопическим контролем спинальной иглой достигают области сдавления нерва. Вводят немного контрастного вещества и рентгенологически проверяют положение иглы. Затем вводят комбинацию стероида, местного анестетика, гиалуронидазы и гипертонического раствора хлорида натрия. Цель — уменьшить отёк и воспаление, устранить спайки, если они есть, и сократить грыжевую ткань, чтобы убрать давление, вызывающее боль.

Процедура длится 10–15 минут. Пациентов выписывают после наблюдения около 30 минут.

Желаю всем счастливых дней без боли. Будьте здоровы.

Что такое трансфораминальная эпидуральная инъекция и как её выполняют?

Это научно обоснованный метод, эффективно применяемый без операции. Грыжа давит на чувствительные корешки в позвоночном канале и вызывает сильную боль. Под контролем современных методов визуализации специальной иглой или канюлей достигают этой области и вводят в эпидуральное пространство препарат, подобранный по клиническому состоянию: обычно местный анестетик и стероид, иногда дополнительные лекарства. Основные цели:

• Уменьшение воспаления: способствует снижению отёка и воспаления вокруг корешка, создающих давление. Цель — уменьшить воспалительную боль.
• Воздействие на тканевые спайки: способствует устранению местных спаек.

Ход и продолжительность процедуры

• Подготовка: серьёзная предварительная подготовка не требуется.
• Комфорт: выполняется полностью под местной анестезией; при необходимости возможна лёгкая седация.
• Продолжительность: в среднем 15–20 минут.
• Выписка: после процедуры пациенты уходят после краткого наблюдения около 30–60 минут.

Позволяет ли прицельная инъекция избежать операции? (Эффективность)

Да, при правильном отборе пациентов трансфораминальная эпидуральная стероидная инъекция снижает потребность в операции. В исследовании пациентов с уже принятым решением об операции она перестала требоваться у 71% получивших инъекцию против 33% в группе только местного анестетика [1]. Среди избежавших операции 81% не были прооперированы и через пять лет [2].

Научные исследования подтверждают эффективность при боли в ноге из-за грыжи на самом высоком уровне доказательности [3, 4]. Согласно современному обзору рекомендаций, эпидуральные стероиды краткосрочно уменьшают боль и ограничение движений. Доказательства длительного эффекта более ограничены [5, 7].

Каковы риски и побочные эффекты?

При выполнении специалистами под рентгеноскопическим контролем и с соблюдением протоколов безопасности частота серьёзных осложнений низкая. В исследовании 16 638 процедур не наблюдали серьёзных осложнений, таких как постоянное повреждение нервов, кровотечение или инфекция [6]. Побочные эффекты обычно лёгкие и временные. Наиболее часты краткое предобморочное состояние из-за снижения давления (вазовагальная реакция, 1,2%), временные бессонница, покраснение лица или головная боль, связанные со стероидом (2,6%), и временное усиление боли (2,1%) [6]. Однако описаны и редкие серьёзные неврологические осложнения трансфораминальных инъекций [4].

При каких грыжах и у каких пациентов применяют метод?

Трансфораминальная эпидуральная инъекция — один из вариантов для пациентов с поясничной грыжей, не требующей срочной операции, особенно при корешковой боли в ноге. Пригодность определяется не только размером грыжи: совместно оценивают распределение симптомов, неврологический осмотр, МРТ, уровень и расположение грыжи и наличие показаний к операции. Другой интервенционный метод — нуклеопластика — имеет более узкую область применения, определяемую строением диска и степенью грыжи. Инъекцию можно рассматривать и для облегчения симптомов у некоторых пациентов со стенозом поясничного канала, ещё не достигших порога операции; однако доказательства здесь слабее, чем при грыже [4, 7]. Инъекции не устраняют утолщение костей или тканей в канале: их цель — облегчить симптомы, уменьшив воспаление сдавленных корешков.

Кому эпидуральная инъекция не подходит?

Метод не подходит при следующих состояниях:

• Активная инфекция
• Неконтролируемый риск кровотечения
• Приём некоторых антикоагулянтов/антиагрегантов
• Тяжёлые неконтролируемые метаболические нарушения
• Тяжёлая аллергия на используемые препараты в анамнезе

Техники эпидуральной инъекции

В зависимости от анатомии, расположения грыжи и распространения симптомов применяются три техники:

1. Трансфораминальная эпидуральная инъекция

Это техника, известная как прицельная. Она воздействует только на небольшую ограниченную область грыжи и сдавления нерва, поэтому часто предпочтительна при дискогенной корешковой боли. Особенно хорошие результаты возможны при недавно возникшей острой радикулопатии. (Соответствующее анимационное видео находится в начале страницы.)

2. Интерламинарная эпидуральная инъекция

Широко используемая классическая техника с подтверждённой безопасностью. Её чаще выбирают при распространённом стенозе нескольких уровней и множественных поясничных грыжах.

Перевод речи с турецкого на русский (звук видео — на турецком)

Интерламинарная эпидуральная инъекция — метод, который предпочитают при множественных поясничных грыжах или стенозе позвоночного канала.

Процедуру проводят под контролем методов визуализации и местной анестезией. После местного обезболивания под флюороскопическим контролем эпидуральной канюлей достигают эпидурального пространства. Вводят немного контрастного вещества и рентгенологически проверяют положение иглы. Затем вводят комбинацию стероида, местного анестетика, гиалуронидазы и гипертонического раствора хлорида натрия. Цель — уменьшить отёк и воспаление, устранить спайки, если они есть, и сократить грыжевую ткань, чтобы убрать давление, вызывающее боль.

Процедура длится 10–15 минут. Пациентов выписывают после наблюдения около 30 минут.

3. Каудальная эпидуральная инъекция

Другой вариант для грыж самых нижних отделов позвоночника, близких к копчику, и симптомов стеноза в этой области.

Перевод речи с турецкого на русский (звук видео — на турецком)

Каудальная эпидуральная инъекция — метод, который предпочитают при стенозе позвоночного канала и поясничной грыже нижних уровней.

Процедуру проводят под контролем методов визуализации и местной анестезией. После местного обезболивания под флюороскопическим контролем эпидуральной иглой достигают эпидурального пространства. Вводят немного контрастного вещества и рентгенологически проверяют положение иглы. Затем вводят комбинацию стероида, местного анестетика, гиалуронидазы и гипертонического раствора хлорида натрия. Цель — уменьшить отёк и воспаление, устранить спайки, если они есть, и сократить грыжевую ткань, чтобы убрать давление, вызывающее боль.

Процедура длится 10–15 минут. Пациентов выписывают после наблюдения около 30 минут.

🩺 Взгляд врача и клинический опыт

Как хирург позвоночника, часто применяющий интервенционное лечение боли, я использовал этот метод у тысяч пациентов и могу сказать: эпидуральная инъекция — безопасное и весьма эффективное лечение, которое я предлагаю до операции пациентам без срочных показаний. Значительную часть удаётся лечить без хирургии. Я сопоставляю клинические и рентгенологические данные каждого пациента и составляю план. Процедуру провожу в операционной под рентгеноскопией, выбирая технику по расположению грыжи и распространению жалоб, а иногда сочетая все три.

Этот опыт мы представили в четырёх клинических исследованиях, опубликованных в Turkish Neurosurgery, соавтором которых я являюсь и все инъекции в которых выполнил лично. В сериях от 305 до 1 632 пациентов мы изучили результаты при грыжах разной локализации, экструзиях и рецидивах [8, 9, 10, 11]. Это клинические серии без контрольной группы с наблюдением в течение 12 недель.

Больше всего пациентов тревожат «кортизон» и «риск паралича». Введение препарата прямо в цель под визуальным контролем и наблюдение за процедурой на экране в реальном времени сводят риск серьёзных осложнений к минимуму.

Часто задаваемые вопросы

Что такое прицельная инъекция и как её выполняют?

Это процедура длительностью 15–20 минут, при которой под контролем визуализации комбинацию препаратов (стероид и местный анестетик) вводят прямо туда, где грыжа давит на нерв.

Какова эффективность?

В небольшом исследовании пациентов с уже назначенной операцией она не потребовалась 71% после инъекции с кортизоном против 33% при одном местном анестетике. Среди избежавших операции 81% оставались неоперированными через пять лет [1, 2].

Есть ли риски и побочные эффекты?

Да, как у любой интервенционной процедуры; однако при рентгеноскопии и соблюдении рекомендованной техники серьёзные осложнения редки. В крупной серии из 16 638 процедур не наблюдали постоянного повреждения нервов, кровотечений или инфекций. Частые эффекты, например временное предобморочное состояние (вазовагальная реакция, 1,2%) и временная реакция на стероид (2,6%), проходили самостоятельно [6]; в литературе всё же описаны редкие тяжёлые неврологические осложнения [4].

Через сколько дней начинается действие?

По нашему опыту, обычно на 3–4-й день, с заметным эффектом у большинства в первые 10 дней. Сразу после процедуры местный анестетик может дать краткое облегчение; оно временно, и до основного эффекта боль может сохраняться.

Полностью ли инъекция устраняет грыжу?

Нет. Главная цель — не физически удалить грыжу, а уменьшить воспаление и боль вокруг корешка. Некоторые поясничные грыжи со временем уменьшаются самостоятельно.

Какие препараты используют?

Основа — местный анестетик и кортикостероид: первый помогает быстро уменьшить боль, второй подавляет воспаление вокруг корешка. По клинической ситуации врач может добавить, например, гиалуронидазу или гипертонический NaCl. Состав и доза индивидуальны.

Сколько нужно сеансов?

Большинству проводят один; редко возможно повторение до 3 сеансов.

Даёт ли метод стойкое решение?

У многих — да: показано, что большинство избежавших операции не были прооперированы и через пять лет [2]. Для сохранения результата независимо от метода важны контроль веса и укрепление мышц.

Есть ли риск паралича?

Он очень низок. В крупной серии безопасности постоянного повреждения нервов не было [6], но редкие тяжёлые неврологические осложнения означают, что риск не равен нулю [4].

Можно ли лечить экструзию («лопнувшую» грыжу)?

Да, если нет срочных показаний к операции. В исследовании 305 пациентов с экструзией, соавтором которого был хирург доктор М. Левент Дениз, лично выполнявший инъекции, эффект был выше при меньшей длительности симптомов [10].

Болезненна ли процедура?

При местной анестезии боль обычно лёгкая и краткая. Сначала обезболивают место прокола; при введении иглы возможны покалывание или давление. При необходимости для комфорта добавляют лёгкую седацию — расслабленное сонливое состояние.

Нормально ли усиление боли после инъекции?

Да, дополнительный объём лекарства в узком пространстве может временно повысить давление на нерв. Боль может усилиться в первые 24–48 часов, затем уступает выраженному облегчению с началом действия препаратов.

Сколько стоит прицельное лечение?

Стоимость зависит от пациента и условий больницы; точную сумму определяют только после осмотра и оценки снимков.

Какой специалист выполняет его в Стамбуле?

Среди таких врачей — хирург доктор М. Левент Дениз, специалист по хирургии головного мозга, нервов и позвоночника. Он выполнил эпидуральные инъекции тысячам пациентов; четыре исследования, все инъекции в которых он проводил лично, опубликованы в Turkish Neurosurgery [8, 9, 10, 11].

Сколько отдыхать и когда возвращаться к работе?

В нашей практике обычно достаточно двух дней отдыха; пациенты возвращаются на третий день. При тяжёлом физическом труде срок может быть продлён по рекомендации врача.

Литература / REFERENCES

1. Riew KD, Yin Y, Gilula L, et al. The effect of nerve-root injections on the need for operative treatment of lumbar radicular pain. A prospective, randomized, controlled, double-blind study. J Bone Joint Surg Am. 2000;82(11):1589-1593. PMID: 11097449. PubMed
2. Riew KD, Park JB, Cho YS, et al. Nerve root blocks in the treatment of lumbar radicular pain. A minimum five-year follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2006;88(8):1722-1725. PMID: 16882893. PubMed
3. Ghahreman A, Ferch R, Bogduk N. The efficacy of transforaminal injection of steroids for the treatment of lumbar radicular pain. Pain Med. 2010;11(8):1149-1168. PMID: 20704666. PubMed
4. Manchikanti L, Knezevic NN, Navani A, et al. Transforaminal Epidural Steroid Injections: A Systematic Review and Meta-Analysis of Efficacy and Safety. Pain Physician. 2021;24(S1):S209-S232. PMID: 33492919. PubMed
5. American Academy of Neurology Guidelines Subcommittee. Epidural Steroids for Cervical and Lumbar Radicular Pain and Spinal Stenosis Systematic Review Summary: Report of the AAN Guidelines Subcommittee. Neurology. 2025. PMID: 39938000. PubMed
6. El-Yahchouchi CA, Plastaras CT, Maus TP, et al. Adverse Event Rates Associated with Transforaminal and Interlaminar Epidural Steroid Injections: A Multi-Institutional Study. Pain Med. 2016;17(2):239-247. PMID: 26593277. PubMed
7. Chou R, Hashimoto R, Friedly J, et al. Epidural Corticosteroid Injections for Radiculopathy and Spinal Stenosis: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2015;163(5):373-381. PMID: 26302454. PubMed
8. Adilay U, Guclu B, Deniz L, et al. Comparison of the Effect of Single Lumbar Transforaminal Epidural Steroid Injections for the Treatment of L4-5 and L5-S1 Paramedian Disc Herniation. Turk Neurosurg. 2019;29(2):279-284. PMID: 30649822. PubMed
9. Guclu B, Deniz L, Yuce Y, et al. Transforaminal Epidural Steroid Injection in the Treatment of Pain in Foraminal and Paramedian Lumbar Disc Herniations. Turk Neurosurg. 2020;30(3):394-399. PMID: 32020569. PubMed
10. Guclu B, Deniz L, Katar S, et al. Optimal Timing and Outcome of Transforaminal Epidural Steroid Injection for the Management of Radicular Pain due to Extruded Lumbar Disc Herniation. Turk Neurosurg. 2023;33(3):509-513. PMID: 36951037. PubMed
11. Adilay U, Deniz L, Sari MF, et al. Comparison of Single Lumbar Transforaminal Epidural Steroid Injections for Treatment of Early and Late Recurrent Lumbar Disc Herniation. Turk Neurosurg. 2024;34(4):660-665. PMID: 38874245. PubMed

• 👨‍⚕️ Автор и медицинский рецензент материала: Хирург доктор М. Левент Дениз — специалист по хирургии головного мозга, нервов и позвоночника
• ⚠️ Медицинская оговорка: Страница предназначена только для информирования; для диагностики и лечения обратитесь к врачу.