Hernie discale lombaire et méthodes de traitement

La hernie discale lombaire est une maladie dans laquelle le débordement du tissu discal situé entre les vertèbres affecte les racines nerveuses et provoque des douleurs, un engourdissement et une perte de force dans le bas du dos et la jambe. La grande majorité des patients sans déficit neurologique sévère ou progressif sont traités sans chirurgie. Une intervention est envisagée lorsque la douleur persiste malgré un traitement approprié ou en présence de déficits neurologiques, comme une perte de force ou des troubles du contrôle urinaire et intestinal. Le succès du traitement repose sur une approche globale qui examine ensemble toutes les méthodes scientifiques, chirurgicales et non chirurgicales, et tient compte de l’état clinique, de l’examen neurologique, des résultats radiologiques, de l’âge et de la profession du patient.

Qu’est-ce qu’une hernie discale lombaire ?

La région lombaire de notre colonne comprend 5 vertèbres et, entre elles, des structures cartilagineuses appelées disques. Ceux-ci jouent le rôle d’amortisseurs, assurant la souplesse, la mobilité et la résistance de la colonne aux chocs extérieurs. La rupture de l’intégrité anatomique de ces disques, avec débordement au-delà de leurs limites naturelles, constitue une hernie discale lombaire. Le tissu hernié rétrécit le canal rachidien, comprime les racines nerveuses qui le traversent vers les jambes et provoque une inflammation locale (œdème), se manifestant par une douleur lombaire irradiant dans la jambe.

Quelles sont les causes d’une hernie discale lombaire ?

Les principales causes sont :

• La déshydratation des disques liée à l’âge (dégénérescence),
• Le surpoids,
• Le soulèvement incontrôlé de charges lourdes,
• Une immobilité prolongée,
• Le tabagisme (qui altère la nutrition du disque),
• Les mouvements brusques et inadaptés,
• Une prédisposition familiale (génétique).

Quels sont les symptômes ?

Les symptômes les plus fréquents sont une douleur vive débutant dans le bas du dos et irradiant dans la jambe, un engourdissement/des fourmillements dans la jambe et le pied, ainsi qu’une difficulté à rester longtemps debout ou à marcher. Dans les cas plus avancés, une faiblesse musculaire de la jambe, un pied tombant (le pied accroche en marchant) ou des troubles du contrôle urinaire et intestinal peuvent apparaître ; ces signes neurologiques nécessitent une évaluation sans délai.

Quels symptômes nécessitent une évaluation urgente ?

En présence de l’un des signes suivants, il faut consulter sans attendre un chirurgien du rachis ou un service d’urgence :

• Une faiblesse de la jambe récente ou rapidement progressive,
• Un pied nettement tombant (impossibilité de relever le pied),
• Une impossibilité d’uriner ou une incontinence urinaire nouvelle,
• Un trouble récent du contrôle intestinal,
• Un engourdissement autour de l’anus et dans la zone d’appui assis (anesthésie en selle).

Ces signes évoquent une compression sévère des racines nerveuses (syndrome de la queue de cheval ou déficit moteur progressif). Dans ces situations, une évaluation chirurgicale précoce est importante pour réduire le risque de séquelles.

Comment établit-on le diagnostic ?

Le diagnostic associe l’expérience clinique du chirurgien aux possibilités technologiques modernes. La première étape, et la plus importante, consiste à écouter les symptômes du patient et à réaliser un examen neurologique détaillé évaluant la force musculaire, les réflexes et les déficits sensitifs. Lorsqu’une imagerie est nécessaire, l’IRM haute résolution (imagerie par résonance magnétique) est privilégiée ; elle précise la localisation et la taille de la hernie ainsi que le degré de compression nerveuse [7]. Un scanner peut être demandé au besoin pour étudier les structures osseuses. L’EMG (électromyographie) n’est pas nécessaire chez tous les patients ; elle est demandée lorsque le diagnostic est incertain.

Quels sont les traitements de la hernie discale lombaire ?

Le facteur essentiel du succès clinique est le choix de la stratégie la mieux adaptée à chaque patient. Une erreur fréquente consiste à orienter le traitement après une évaluation limitée au regard d’une seule spécialité. Une vision unilatérale restreint les options modernes pouvant être proposées et peut malheureusement porter préjudice aux patients.

Interventions chirurgicales inutiles : Sans évaluation globale, un patient susceptible de guérir grâce aux méthodes non chirurgicales (traitements conservateurs et interventions antalgiques) peut être engagé dans un parcours opératoire inutile.

Perte de temps critique : À l’inverse, certains patients présentant déjà un déficit neurologique et nécessitant un avis chirurgical peuvent perdre du temps avec des méthodes non chirurgicales. Ce retard peut aboutir à des lésions nerveuses permanentes, comme une perte de force dans la jambe (pied tombant).

Les principales approches thérapeutiques se regroupent en trois catégories.

1. Traitements conservateurs

Première étape du traitement non chirurgical, les méthodes conservatrices peuvent être proposées aux patients sans signes nécessitant une évaluation chirurgicale urgente (perte de force progressive, troubles du contrôle urinaire et intestinal, etc.). Ces approches de première intention comprennent :

• Traitement médicamenteux : prescription visant à réduire l’œdème local et les douleurs liées à la compression nerveuse.
• Adaptation des activités : il est recommandé de poursuivre les activités quotidiennes en évitant les mouvements aggravant la douleur [8]. Le repos au lit n’est pas recommandé, hormis une courte période de repos.
• Kinésithérapie et rééducation : programmes d’exercices soutenus par les recommandations, visant à réduire la pression sur le disque en renforçant les muscles entourant la colonne [8]. Une proportion importante des patients présentant des symptômes légers ou modérés s’améliore grâce à une prise en charge conservatrice globale correctement planifiée.

2. Traitements interventionnels de la douleur

Les interventions antalgiques sont utilisées lorsque les méthodes conservatrices seules sont insuffisantes ou pour les compléter. Il s’agit de pratiques scientifiques réalisées en ambulatoire, sans hospitalisation, avec un risque de complications inférieur à celui de la chirurgie, pouvant être efficaces chez des patients bien sélectionnés. Dans notre pratique, l’injection épidurale transforaminale et la nucléoplastie sont les traitements interventionnels les plus utilisés pour la hernie lombaire sans chirurgie.

Injection ciblée (injection épidurale transforaminale) : sous guidage radiologique, des médicaments destinés à réduire l’inflammation et la douleur d’origine radiculaire sont administrés directement autour de la racine comprimée. L’objectif est de contrôler la douleur et l’œdème afin d’aider le patient à traverser la guérison naturelle sans chirurgie. Une étude clinique portant sur 1 632 patients atteints de hernie lombaire, non soulagés par les médicaments ou non admissibles à la chirurgie, a rapporté une diminution notable de la douleur irradiant dans la jambe à 12 semaines. Op. Dr. M. Levent Deniz, coauteur de l’étude, en a réalisé toutes les injections [9].

Nucléoplastie : traitement interventionnel utilisant le plasma ou le laser, destiné à diminuer la pression intradiscale et ainsi la compression nerveuse par le disque saillant chez des patients sélectionnés. Une étude menée dans notre pays chez des patients sélectionnés a rapporté que 88 % étaient satisfaits du traitement après environ un an de suivi [1].

3. Traitements chirurgicaux

Même si la grande majorité des patients s’améliorent sans chirurgie, une opération est envisagée dans deux situations [7] :

1. Hernies résistantes : persistance de la douleur dans la jambe et de la perte de force malgré un traitement non chirurgical suffisamment prolongé (médicaments, kinésithérapie et, au besoin, traitements interventionnels), chez un patient dont la compression radiculaire est confirmée par l’imagerie.

2. Situations nécessitant une évaluation urgente : perte de force progressive dans la jambe (pied tombant) ou troubles du contrôle urinaire et intestinal (syndrome de la queue de cheval).

Méthodes utilisées :

Microdiscectomie lombaire : intervention microchirurgicale standard, actuellement la plus pratiquée. Une étude de suivi à long terme a montré que l’amélioration postopératoire de la douleur et des fonctions quotidiennes persistait pendant 8 ans [2].

Chirurgie entièrement endoscopique de la hernie lombaire : option endoscopique étudiée chez des patients sélectionnés selon la localisation et la structure de la hernie. Un suivi supérieur à 5 ans a rapporté une satisfaction de 88–100 % après l’intervention [3].

L’opération est-elle vraiment nécessaire ?

Non, chez la plupart des patients. La grande majorité des patients sans déficit neurologique sévère ou progressif s’améliorent sans chirurgie ; l’intervention est réservée aux douleurs persistantes malgré un traitement approprié ou à l’apparition d’un déficit neurologique.

🩺 Regard du médecin et expérience clinique

« En tant que chirurgien du rachis pratiquant à la fois la chirurgie et les traitements interventionnels de la douleur, j’ai traité des milliers de patients atteints de hernie lombaire. La réalité la plus nette observée dans ma pratique et au bloc opératoire est la suivante : le succès exige de pouvoir présenter sans parti pris les options chirurgicales et non chirurgicales. Je ne décide pas uniquement à partir de l’IRM : pour une hernie paraissant volumineuse à l’IRM, je peux proposer un traitement non chirurgical si le patient n’a pas de déficit neurologique ; à l’inverse, une petite hernie peut justifier une opération en cas de perte de force progressive. La règle d’or est : le bon patient, le bon moment et le bon traitement. »

Questions fréquentes

Toute douleur lombaire est-elle une hernie discale ?

Non. Une très grande partie des lombalgies provient de lésions musculaires ou ligamentaires, d’arthrose des articulations facettaires ou de contraintes mécaniques. Parmi ces causes, la hernie discale est une affection plus spécifique, caractérisée par une compression radiculaire. Un traitement sans diagnostic correct peut donc faire perdre du temps.

Une hernie lombaire peut-elle diminuer spontanément ?

Oui, environ deux tiers des hernies suivies sans chirurgie diminuent à l’IRM avec le temps (résorption spontanée) [4, 5]. Cette diminution radiologique ne signifie toutefois pas que tous les symptômes disparaîtront dans les mêmes proportions et au même rythme ; la décision thérapeutique dépend du tableau clinique.

La hernie lombaire est-elle une maladie génétique ?

Non, ce n’est pas une maladie héréditaire, mais la prédisposition familiale est importante. Le risque est plus élevé lorsqu’une hernie lombaire est survenue jeune dans la famille. Associée à l’âge, au poids, au port de charges lourdes, au tabagisme et aux autres facteurs environnementaux, cette prédisposition augmente le risque.

Une douleur et un engourdissement irradiant dans la jambe sont-ils des signes de hernie lombaire ?

Oui, la douleur irradiant dans la jambe est le symptôme le plus typique. Lorsque le disque hernié comprime les racines destinées à la jambe, la douleur est davantage ressentie dans la fesse et la jambe que dans le dos. L’association à un engourdissement ou à des fourmillements évoque une atteinte radiculaire ; l’examen neurologique évalue la gravité de la compression et la présence éventuelle de signes moteurs comme une perte de force.

Que signifie une hernie lombaire « éclatée » ?

Appelée « extrusion discale » dans la littérature médicale, cette situation correspond à la rupture de l’enveloppe externe résistante du disque (annulus fibrosus) et à la sortie de son contenu mou et gélatineux (nucleus pulposus) vers le canal rachidien. Le fragment provoque une irritation et une compression importantes de la racine, entraînant généralement une douleur radiculaire intense, soudaine et irradiant dans la jambe.

Toute hernie « éclatée » nécessite-t-elle une opération urgente ?

Non. Même si cette expression effraie les patients, elle ne signifie pas systématiquement une urgence opératoire. Au contraire, les hernies extrudées et séquestrées sont celles qui ont la probabilité la plus élevée de résorption spontanée [5, 6]. L’urgence chirurgicale dépend de l’état neurologique, et non des seuls résultats radiologiques. Sans perte de force progressive ni signes de syndrome de la queue de cheval, des traitements réduisant l’œdème autour du nerf (injections épidurales) et une adaptation des activités permettent aussi, chez des patients bien sélectionnés, une prise en charge sans chirurgie.

Utilise-t-on l’ozone pour traiter une hernie lombaire ?

Oui, mais seule l’administration à l’intérieur du disque (ozone intradiscal) cible directement la hernie. Le mélange oxygène-ozone injecté vise, comme la nucléoplastie, à réduire le volume et la pression intradiscaux (nucléolyse à l’ozone) ; les preuves scientifiques sont limitées. Il n’existe pas de preuve scientifique que l’ozonothérapie intraveineuse (ozonation du sang) ou intramusculaire supprime la compression mécanique de la hernie ; ces applications peuvent être utilisées en complément pour les douleurs musculaires et articulaires associées.

Que se passe-t-il sans traitement ; risque-t-on une paralysie ?

Non, la hernie lombaire ne provoque pas de paralysie chez la plupart des patients. Cependant, une hernie non traitée avec compression persistante peut entraîner une fonte musculaire définitive de la jambe (atrophie), un pied tombant et des douleurs neuropathiques chroniques ; une compression sévère et progressive laisse rarement des lésions nerveuses permanentes. Il faut donc consulter sans attendre en cas de troubles du contrôle urinaire et intestinal ou de faiblesse rapidement progressive de la jambe.

La natation est-elle bénéfique ?

Oui, pour la plupart des patients. La poussée de l’eau diminue la charge sur la colonne et rend la natation confortable ; les recommandations préconisent aussi une activité physique régulière [8]. Il convient de nager à un rythme agréable, sans solliciter excessivement le dos ou le cou, et de commencer après diminution des douleurs, non pendant la phase très douloureuse.

Une hernie traitée peut-elle récidiver, et pourquoi ?

Oui, il existe un risque de récidive. La fragilité du tissu discal et les charges excessives peuvent provoquer une nouvelle hernie après traitement. Pour réduire ce risque, il faut s’éloigner du « mode de vie ayant favorisé la hernie ».

Comment préserver son dos après le traitement ?

Il faut pratiquer régulièrement des exercices lombaires et abdominaux, arrêter de fumer (le tabac altère la nutrition du disque), perdre du poids, éviter de rester longtemps assis dans la même position et soulever les objets en pliant les genoux plutôt qu’en se penchant depuis le dos.

Les ventouses avec saignée et les sangsues sont-elles utiles ?

Non, aucune preuve scientifique ne montre qu’elles guérissent la hernie lombaire ou suppriment la pression physique sur la racine nerveuse. Dans cette affection de compression mécanique, y consacrer du temps peut retarder le traitement nécessaire ; ces pratiques présentent aussi leurs propres risques infectieux.

Quel est le prix du traitement ?

Les coûts varient selon le patient et les conditions hospitalières ; un tarif précis ne peut être établi qu’après l’examen et l’évaluation de l’imagerie.

Quel spécialiste traite la hernie lombaire à Istanbul ?

Parmi les médecins qui la traitent à Istanbul figure Op. Dr. M. Levent Deniz, spécialiste en neurochirurgie et chirurgie du rachis.

Bibliographie / References

1. Mirzai H, Tekin I, Yaman O, Bursali A. The results of nucleoplasty in patients with lumbar herniated disc: a prospective clinical study of 52 consecutive patients. Spine J. 2007;7(1):88-92. PMID: 17197339. PubMed
2. Lurie JD, Tosteson TD, Tosteson AN, et al. Surgical versus nonoperative treatment for lumbar disc herniation: eight-year results for the Spine Patient Outcomes Research Trial. Spine (Phila Pa 1976). 2014;39(1):3-16. PMID: 24153171. PubMed
3. Wu C, Lee CY, Chen SC, Hsu SK, Wu MH. Functional outcomes of full-endoscopic spine surgery for high-grade migrated lumbar disc herniation: a prospective registry-based cohort study with more than 5 years of follow-up. BMC Musculoskelet Disord. 2021;22(1):58. PMID: 33422040. PubMed
4. Zhong M, Liu JT, Jiang H, et al. Incidence of Spontaneous Resorption of Lumbar Disc Herniation: A Meta-Analysis. Pain Physician. 2017;20(1):E45-E52. PMID: 28072796. PubMed
5. Zou T, Liu XY, Wang PC, et al. Incidence of Spontaneous Resorption of Lumbar Disc Herniation: A Meta-analysis. Clin Spine Surg. 2024;37(6):256-269. PMID: 37559207. PubMed
6. Chiu CC, Chuang TY, Chang KH, et al. The probability of spontaneous regression of lumbar herniated disc: a systematic review. Clin Rehabil. 2015;29(2):184-195. PMID: 25009200. PubMed
7. Kreiner DS, Hwang SW, Easa JE, et al. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy (North American Spine Society). Spine J. 2014;14(1):180-191. PMID: 24239490. PubMed
8. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. NICE guideline NG59. 2016 (güncelleme: 2020). NICE
9. Guclu B, Deniz L, Yuce Y, et al. Transforaminal Epidural Steroid Injection in the Treatment of Pain in Foraminal and Paramedian Lumbar Disc Herniations. Turk Neurosurg. 2020;30(3):394-399. PMID: 32020569. PubMed

• 👨‍⚕️ Auteur et relecteur médical de ce contenu : Op. Dr. M. Levent Deniz – Spécialiste en neurochirurgie et chirurgie du rachis
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