Ишиас: причины, дифференциальная диагностика и лечение при синдроме грушевидной мышцы

Ишиас — не название одной болезни, а клиническая картина боли, онемения и покалывания по ходу седалищного нерва. Самая частая причина — поясничная грыжа; среди причин вне поясницы ведущая — синдром грушевидной мышцы, возникающий при сдавлении седалищного нерва внутри этой мышцы в ягодице. При синдроме грушевидной мышцы, который часто путают с болью при поясничной грыже, лечение включает физиотерапию, специальную программу упражнений и дополнительно инъекцию в грушевидную мышцу под контролем визуализации.

Что такое ишиас? Причины и дифференциальная диагностика

Ишиас — клиническая картина боли, онемения, покалывания или слабости по ходу седалищного нерва от поясницы к ноге; сам по себе он не является диагнозом. У пациента с болью, отдающей в ногу, рассматривают следующие причины:

• Поясничная грыжа: наиболее частая причина ишиаса; грыжевая ткань диска сдавливает и раздражает нервный корешок. Подробнее: Лечение поясничной грыжи.
• Стеноз позвоночного канала: вызывает боль в ногах и чувство истощения, усиливающиеся при ходьбе и уменьшающиеся при наклоне вперед или сидении. Подробнее: Лечение стеноза позвоночного канала.
• Синдром грушевидной мышцы: одна из главных причин вне поясницы; седалищный нерв сдавливается внутри этой мышцы в ягодице. Рассматривается далее на этой странице.
• Другие причины: проблемы тазобедренного сустава, боль из крестцово-подвздошного сустава и сдавление периферических нервов встречаются реже.

Что такое синдром грушевидной мышцы?

Помимо поясничного артроза и грыж, одна из важных скрытых причин боли, отдающей в ногу, — синдром грушевидной мышцы. Седалищный нерв выходит из поясничной области, проходит внутри грушевидной мышцы, расположенной глубоко в ягодице, или непосредственно под ней и идет по задней поверхности ноги. Обычно вследствие неловкого, неуравновешенного, резкого движения либо чрезмерной нагрузки или сокращения мышцы нерв зажимается между ее волокнами. Эта клиническая картина, называемая синдромом грушевидной мышцы, запускается сдавлением нерва; сегодня ее также рассматривают в рамках боли из глубокой ягодичной области (глубокого ягодичного синдрома).

Как диагностируют синдром грушевидной мышцы и отличают его от поясничной грыжи?

Синдром проявляется следующими клиническими признаками:

• Локальная ягодичная боль: интенсивная глубокая односторонняя точечная боль в ягодице. Самые частые признаки — ягодичная боль, болезненность над выступом в задневерхней части ягодицы и усиление боли при длительном сидении [4].
• Боль и онемение, отдающие в ногу: по ходу сдавленного седалищного нерва боль может распространяться от ягодицы к бедру и задней поверхности ноги.
• Схожая клиническая картина: из-за распространения боли в ногу пациенты, а иногда и врачи часто путают заболевание с поясничной грыжей. Однако здесь проблема не в поясничных дисках, а непосредственно в строении мышц ягодицы.

Для исключения поясничной грыжи обязательно требуется МРТ поясницы. Диагноз в основном ставят по клинической картине и отсутствию на МРТ поясницы находок, способных объяснить проблему. Иногда для определения места сдавления выполняют МРТ области таза и ягодицы, но часто изменений на МРТ не находят. Стандартного теста, который сам по себе достоверно подтверждает синдром грушевидной мышцы, нет; предложенная в серии из 250 пациентов клиническая оценочная шкала помогает диагностике [6].

Комбинированное лечение синдрома грушевидной мышцы

1. Первая ступень (основные меры): на ранней стадии кратковременный отдых, целевые лекарства и лечебные упражнения на растяжение грушевидной мышцы дают положительный результат у части наших пациентов. В серии из 250 пациентов лекарства и реабилитация помогли половине (51%) [6].
2. Вторая ступень (интервенционное лечение боли): при сохраняющихся мышечном спазме и боли, несмотря на консервативное лечение, мы применяем инъекцию в грушевидную мышцу [2, 3].

Как выполняют инъекцию в грушевидную мышцу?

Это интервенционный метод для уменьшения механического и химического воздействия на седалищный нерв.

Техника выполнения

Проводится в операционной под контролем современных методов визуализации — рентгеноскопии или УЗИ. Благодаря визуализации грушевидная мышца точно видна на экране, и специальную комбинацию лекарств с миллиметровой точностью вводят в целевую мышечную ткань.

Цель лечения

Введенная комбинация быстро уменьшает отек и воспаление, раздражающие нерв в этой области. Одновременно она расслабляет спазмированную грушевидную мышцу, ослабляя сдавление седалищного нерва.

Ход процедуры и безопасность пациента

• Продолжительность и анестезия: серьезной подготовки не требуется; процедура проводится полностью под местной анестезией с обезболиванием только нужной области. Само введение занимает в среднем 5–10 минут.
• Выписка: после короткого отдыха в клинике наши пациенты могут самостоятельно уйти домой в тот же день.
• Риски: в опытных руках и под визуализацией серьезные осложнения редки. Это целевой подход, позволяющий избежать длительной высокой лекарственной нагрузки.

Какова эффективность инъекции в грушевидную мышцу?

Целевая инъекция эффективна при боли в ягодице и ноге из-за синдрома грушевидной мышцы. Среди пациентов с положительным диагностическим тестом FAIR 79% сообщили об уменьшении боли не менее чем на 50% после инъекции и физиотерапии; среднее улучшение составило 71% [1]. В исследовании, проведенном в нашей стране, местный анестетик, введенный в грушевидную мышцу, значительно уменьшил боль [2]. Наиболее эффективной оказалась комбинация местного анестетика и кортизона [3]. Вмешательство под УЗИ или рентгеноскопией, снимающее спазм мышцы и ее давление на седалищный нерв, имеет и лечебную, и диагностическую ценность при ягодичной боли, которую путают с поясничной грыжей [1, 2, 7]. Устранение мышечного спазма повышает способность пациента участвовать в физиотерапии [1].

Каковы риски и побочные эффекты инъекции в грушевидную мышцу?

Инъекция под УЗИ или рентгеноскопией — интервенционная процедура с низкой частотой осложнений. Результаты обоих методов сходны; в обоих иглу продвигают под визуализацией, что обеспечивает контроль процедуры [5]. Чаще всего возникают временное чувство распирания, болезненность или мышечная ломота в месте инъекции в течение нескольких дней; они проходят сами [2, 5]. Серьезные осложнения, такие как инфекция, кровотечение и повреждение нерва, редки при стерильных условиях и визуализационном контроле.

🩺 Взгляд врача и клинический опыт

«У многих пациентов, приходящих со словами “Доктор, у меня ужасно болит нога, наверняка лопнула поясничная грыжа”, неврологический осмотр и МРТ не выявляют грыжи, а показывают, что причина — грушевидная мышца в ягодице. Сначала я направляю пациентов на консервативное лечение. Если физиотерапия и упражнения не помогают, как дополнение к лечению я под визуализацией ввожу иглу в мышцу и стремлюсь снять спазм инъекцией. Но мое клиническое наблюдение таково: одной инъекцией полного успеха при этой болезни не добиться, пациент обязательно должен выполнять подходящую программу упражнений».

Часто задаваемые вопросы

Синдром грушевидной мышцы и ишиас — одно и то же?

Нет. Ишиас — клиническая картина боли и онемения по ходу седалищного нерва; синдром грушевидной мышцы — одна из главных внепоясничных причин этой картины. Самая частая причина ишиаса — поясничная грыжа.

Какова эффективность инъекции в грушевидную мышцу?

79% пациентов с положительным диагностическим тестом сообщили об уменьшении боли минимум на 50% после инъекции и физиотерапии [1]; исследования в нашей стране и за рубежом подтверждают эффективность инъекции [2, 3].

Есть ли у инъекции в грушевидную мышцу риски и побочные эффекты?

Да, но они невелики: чаще всего это временное распирание или мышечная ломота в месте введения на несколько дней; серьезные осложнения редки [2, 5].

Отдает ли боль седалищного нерва в ногу?

Да, седалищный нерв — самый длинный и толстый нерв тела. Он выходит из поясницы, проходит через ягодицу и тянется до стопы. При сдавлении грушевидной мышцей боль начинается в ягодице и отдает по задней поверхности бедра, под коленом, иногда до лодыжки как тянущее ощущение или электрический разряд.

Что будет, если не лечить сдавление седалищного нерва?

Боль затягивается, а хроническое давление на нерв может привести к слабости мышц ноги и онемению. При новой слабости в ноге или нарушении контроля мочеиспускания нельзя объяснять все только синдромом грушевидной мышцы: необходима оценка без промедления.

Каких действий избегать и какие упражнения выполнять при синдроме грушевидной мышцы?

Не следует долго сидеть на твердых поверхностях, носить кошелек в заднем кармане и интенсивно бегать в гору. Растяжение грушевидной мышцы — упражнения с перекрещиванием ноги и подтягиванием ее к груди — основная часть лечения.

Что помогает при ишиасе?

В остром периоде полезны кратковременный отдых, противоотечные препараты и тепло. В долгосрочном периоде важны регулярные растяжки и, у отобранных пациентов, инъекционное лечение.

Какой врач-специалист выполняет инъекцию в грушевидную мышцу в Стамбуле?

Один из врачей, выполняющих инъекцию в грушевидную мышцу в Стамбуле, — специалист по хирургии головного мозга, нервной системы и позвоночника, оперирующий врач д-р М. Левент Дениз.

Сколько стоит инъекция при синдроме грушевидной мышцы?

Стоимость лечения может различаться в зависимости от пациента и условий стационара, поэтому точную сумму можно определить только после осмотра и оценки результатов визуализации.

Литература / REFERENCES

1. Fishman LM, Dombi GW, Michaelsen C, et al. Piriformis syndrome: diagnosis, treatment, and outcome — a 10-year study. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83(3):295-301. PMID: 11887107.
2. Misirlioglu TO, Akgun K, Palamar D, Erden MG, Erbilir T. Piriformis syndrome: comparison of the effectiveness of local anesthetic and corticosteroid injections: a double-blinded, randomized controlled study. Pain Physician. 2015;18(2):163-171. PMID: 25794202.
3. Hilal FM, Bashawyah A, Allam AE, et al. Efficacy of Botulinum Toxin, Local Anesthetics, and Corticosteroids in Patients With Piriformis Syndrome: A Systematic Review and Meta-analysis. Pain Physician. 2022;25(5):325-337. PMID: 35901473.
4. Hopayian K, Song F, Riera R, Sambandan S. The clinical features of the piriformis syndrome: a systematic review. Eur Spine J. 2010;19(12):2095-2109. PMID: 20596735.
5. Fowler IM, Tucker AA, Weimerskirch BP, Moran TJ, Mendez RJ. A randomized comparison of the efficacy of 2 techniques for piriformis muscle injection: ultrasound-guided versus nerve stimulator with fluoroscopic guidance. Reg Anesth Pain Med. 2014;39(2):126-132. PMID: 24509422.
6. Michel F, Decavel P, Toussirot E, et al. Piriformis muscle syndrome: diagnostic criteria and treatment of a monocentric series of 250 patients. Ann Phys Rehabil Med. 2013;56(5):371-383. PMID: 23684470.
7. Li S, Sun Y, Zhang Q, Zhang W, Qin X. Analysis of the Effectiveness of Injection-Based Minimally Invasive Treatment for Piriformis Syndrome: Clinical Outcomes and Anatomical Correlates. Curr Pain Headache Rep. 2026;30(1):84. PMID: 42406261.

• 👨‍⚕️ Автор и медицинский рецензент этого материала: Оп. д-р М. Левент Дениз — специалист по хирургии головного мозга, нервной системы и позвоночника
• ⚠️ Отказ от медицинской ответственности: Содержание страницы предназначено только для информирования; для диагностики и лечения обратитесь к своему врачу.