Спондилолистез и его лечение

Спондилолистез — смещение одного позвонка относительно нижележащего, обычно вперед. Если смещение неподвижное и неврологических проявлений нет, первой ступенью являются физиотерапия, корсет и инъекционные методы лечения. При подвижном смещении и выраженных жалобах из-за сдавления нервов рассматривают операцию с винтовой фиксацией и спондилодезом.

Что такое спондилолистез и почему он возникает?

В здоровом позвоночнике позвонки располагаются друг над другом в строго упорядоченном положении. В нормальной анатомии передние и задние края позвонка полностью выровнены с краями позвонков выше и ниже него. Спереди позвонки прочно соединяются дисками, сзади — фасеточными суставами. Спондилолистез возникает при повреждении этих соединяющих структур, когда один позвонок смещается относительно другого, обычно вперед. Самые частые причины спондилолистеза:

• Дегенерация: возрастное изнашивание дисков и фасеточных суставов.
• Травмы: падения, аварии или внезапные чрезмерные нагрузки на позвоночник.
• Предшествующие операции на позвоночнике: нарушение стабильности после некоторых хирургических вмешательств.

Каковы симптомы спондилолистеза?

Спондилолистез вызывает симптомы не у каждого пациента; иногда его случайно обнаруживают при визуализации. Если на уровне смещения сужаются позвоночный канал и каналы выхода нервных корешков (спинальный стеноз), корешки подвергаются сдавлению. При сдавлении нервов возникают боль в пояснице и ноге, онемение, жжение и выраженное затруднение ходьбы (нейрогенная хромота).

Лечение спондилолистеза

Стратегия лечения зависит от того, является ли смещение «подвижным»:

• Подвижный спондилолистез: если на динамических рентгенограммах величина смещения между позвонками заметно меняется при движении, это означает подвижность позвоночника на данном уровне. Одной подвижности недостаточно для решения об операции; вместе оценивают боль, сдавление нерва, неврологические проявления, ограничения повседневной жизни и степень смещения. При подвижном смещении с выраженными жалобами рассматривают спондилодез и винты (инструментацию).

• Неподвижный спондилолистез (спонтанный спондилодез): у некоторых пациентов сужение дискового пространства и артроз со временем приводят к самостоятельной повторной стабилизации смещенного сегмента (спонтанному сращению). Если главная проблема у такого пациента — сдавление нерва, винты не нужны; пациента оценивают по протоколам лечения стеноза позвоночного канала, и при стабильном позвоночнике достаточно декомпрессии без винтов.

Нехирургические варианты и интервенционное лечение боли

При стабильном смещении без неврологических проявлений первой ступенью являются нехирургические методы:

• Физиотерапия и программы упражнений для укрепления мышц поясницы и живота
• Кратковременная поддержка корсетом в период острой боли
• Эпидуральная инъекция (прицельная терапия) при боли в ноге из-за сдавления нервного корешка
• Радиочастотная денервация при поясничной боли фасеточного происхождения

Операция при спондилолистезе: инструментация позвоночника и спондилодез

Основная цель — обездвижить два сместившихся и утративших стабильность позвонка, чтобы обеспечить их постоянное костное сращение (спондилодез). Это биологическое сращение завершается в течение месяцев после операции. При планировании спондилодеза подвижные позвонки фиксируют друг к другу винтами, чтобы поддерживать сегмент во время сращения. Используются следующие хирургические элементы:

• Инструментация позвоночника: механическая стабилизация позвоночника системами винтов и стержней, в быту называемая «установкой металлоконструкции».
• Транспедикулярная фиксация и межтеловой спондилодез: комбинированная техника, при которой вместе с винтами устанавливают специальные кейджи в межпозвонковое пространство, обеспечивая прочную фиксацию.

Современный подход: малоинвазивная операция при спондилолистезе (TLIF)

У подходящих пациентов операцию можно выполнить малоинвазивным методом TLIF; при этом вмешательство в мышцы меньше. Подробности приведены на странице малоинвазивной операции при спондилолистезе.

Результаты хирургического и нехирургического лечения

У большинства неоперированных пациентов состояние много лет остается неизменным: 76% пациентов без неврологических проявлений не имели их и через 10 лет. Напротив, у 83% пациентов с неврологическими проявлениями, например слабостью, отказавшихся от операции, состояние ухудшилось [1]. Поэтому при смещении без неврологических проявлений первой ступенью является нехирургическое лечение [2].

Среди пациентов, которым требовалась операция, у оперированных боль и повседневное функционирование улучшались больше, чем у наблюдавшихся без операции; различие сохранялось 4 года [3, 4]. Необходимость винтов определяется индивидуально: в одном исследовании при небольшом смещении добавление винтов улучшило качество жизни [5], а в более крупном исследовании операция без винтов дала такой же результат [6].

🩺 Взгляд врача и клинический опыт

«Как врач, много лет занимающийся и микрохирургией позвоночника, и интервенционным лечением боли и всегда отдающий приоритет нехирургическому лечению, хочу сказать: если спондилолистез подвижный, ни один из наших нехирургических методов не дает этим пациентам выраженного и длительного облегчения; в своей практике я видел, что такое лечение лишь откладывает решение проблемы. Вместе с тем я хорошо понимаю страх паралича, который возникает у пациентов, когда на приеме я говорю: “Вам нужна установка винтов в поясничный отдел”. Я устанавливаю винты, опираясь на микрохирургический опыт и используя нейромониторинг, который отслеживает нервные сигналы в реальном времени во время операции. При подвижном спондилолистезе винты служат внутренней гипсовой повязкой, защищающей позвоночник; цель — не обездвижить поясницу, а, напротив, освободить нервы от давления и дать пациенту снова свободно ходить».

Часто задаваемые вопросы

Вызывает ли спондилолистез боль в ногах?

Да, боль в ногах — один из самых тяжелых симптомов этого заболевания. По мере смещения канал, в котором проходят нервы, сужается, и нервные корешки механически сдавливаются. Это вызывает боль от ягодицы до пятки, симптомы, похожие на ишиас, и онемение.

Можно ли исправить спондилолистез без операции?

Смещенная кость без операции не возвращается на место, но боль и нервные симптомы можно уменьшить нехирургическим лечением. У некоторых пациентов смещенный сегмент со временем самостоятельно стабилизируется.

Есть ли риск паралича, если не делать операцию при спондилолистезе?

Нет, не каждый спондилолистез приводит к параличу; у большинства пациентов без неврологических проявлений состояние долго остается прежним. Однако прогрессирующая слабость, выраженное нарушение ходьбы или вновь появившиеся проблемы с контролем мочеиспускания и дефекации требуют экстренной оценки.

Влияет ли спондилолистез на поясничную грыжу?

Да, может влиять: смещение увеличивает нагрузку на диск и фасеточные суставы данного уровня. Однако не каждый спондилолистез приводит к поясничной грыже.

Можно ли заниматься спортом при спондилолистезе?

Да, но вид спорта должен подбираться с учетом типа, степени и стабильности спондилолистеза, а также текущих жалоб пациента. В частности, у некоторых пациентов могут ограничиваться повторные чрезмерные прогибы назад, усиливающие боль, высокоударные контактные виды спорта или тяжелые нагрузки. Предпочтительно индивидуализировать программу упражнений у специалиста по физической терапии и реабилитации либо врача с опытом лечения позвоночника.

Полезно ли плавание при спондилолистезе?

Да, большинству пациентов оно полезно: выталкивающая сила воды уменьшает нагрузку на позвоночник. Единственного «лучшего вида спорта» нет; упражнения подбирают по степени смещения и жалобам.

Обязательно ли устанавливать металлоконструкцию при спондилолистезе?

Нет, подвижное смещение само по себе не определяет необходимость винтов. Решение принимается на основании совместной оценки тяжести жалоб, неврологических проявлений, сдавления нерва, степени смещения и влияния предстоящей декомпрессии на стабильность позвоночника. Если выраженная подвижность сопровождается выраженными жалобами, рассматривают системы винтов и стержней, в быту называемые металлоконструкцией.

Можно ли вылечить спондилолистез корсетом?

Нет, корсет не устраняет смещение; он поддерживает поясницу и ограничивает движение в болезненный период. Длительное использование ослабляет мышцы поясницы.

Чем спондилолистез отличается от поясничной грыжи?

Поясничная грыжа — смещение мягкого диска между позвонками. Спондилолистез — смещение самой кости позвонка как целого. По сравнению с грыжей это более структурная проблема, обычно нарушающая стабильность.

Зачем при диагностике спондилолистеза нужны динамические рентгенограммы (сгибание и разгибание)?

Только рентгенограммы с наклонами вперед и назад показывают, является ли смещение подвижным; МРТ или рентген в неподвижном положении этого не показывают. Подвижность — один из важных признаков, учитываемых при решении об операции.

Насколько эффективны нехирургические методы (эпидуральная инъекция, радиочастотное лечение) против боли при спондилолистезе?

Они дают временное облегчение: уменьшают боль в ноге и пояснице, но не лечат смещение. Это ценный вариант для пациентов, не желающих операции или имеющих высокий операционный риск.

Какой врач-специалист лечит спондилолистез в Стамбуле?

Один из врачей, занимающихся лечением спондилолистеза в Стамбуле, — специалист по хирургии головного мозга, нервной системы и позвоночника, оперирующий врач д-р М. Левент Дениз.

Сколько стоит лечение спондилолистеза?

Стоимость лечения может различаться в зависимости от пациента и условий стационара, поэтому точную сумму можно определить только после осмотра и оценки результатов визуализации.

Литература / REFERENCES

1. Matsunaga S, Ijiri K, Hayashi K. Nonsurgically managed patients with degenerative spondylolisthesis: a 10- to 18-year follow-up study. J Neurosurg. 2000;93(2 Suppl):194-198. PMID: 11012048.
2. Kalichman L, Hunter DJ. Diagnosis and conservative management of degenerative lumbar spondylolisthesis. Eur Spine J. 2008;17(3):327-335. PMID: 18026865.
3. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Surgical versus nonsurgical treatment for lumbar degenerative spondylolisthesis. N Engl J Med. 2007;356(22):2257-2270. PMID: 17538085.
4. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Surgical compared with nonoperative treatment for lumbar degenerative spondylolisthesis. four-year results in the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) randomized and observational cohorts. J Bone Joint Surg Am. 2009;91(6):1295-1304. PMID: 19487505.
5. Ghogawala Z, Dziura J, Butler WE, et al. Laminectomy plus Fusion versus Laminectomy Alone for Lumbar Spondylolisthesis. N Engl J Med. 2016;374(15):1424-1434. PMID: 27074067.
6. Austevoll IM, Hermansen E, Fagerland MW, et al. Decompression with or without Fusion in Degenerative Lumbar Spondylolisthesis. N Engl J Med. 2021;385(6):526-538. PMID: 34347953.

• 👨‍⚕️ Автор и медицинский рецензент этого материала: Оп. д-р М. Левент Дениз — специалист по хирургии головного мозга, нервной системы и позвоночника
• ⚠️ Отказ от медицинской ответственности: Содержание страницы предназначено только для информирования; для диагностики и лечения обратитесь к своему врачу.