Ischias: oorzaken, differentiaaldiagnose en behandeling bij piriformisklachten

Ischias is niet de naam van één ziekte. Het beschrijft een klinisch beeld van pijn, gevoelloosheid en tintelingen langs de heupzenuw. De meest voorkomende oorzaak is een lumbale hernia. Een belangrijke oorzaak buiten de onderrug is piriformissyndroom, waarbij de heupzenuw in de piriformisspier in de bil bekneld raakt. Dit wordt vaak verward met herniapijn. De behandeling bestaat uit fysiotherapie, een specifiek oefenprogramma en aanvullend een beeldgeleide piriformisinjectie.

Wat is ischias? Oorzaken en differentiaaldiagnose

Ischias beschrijft pijn, gevoelloosheid, tintelingen of krachtsverlies langs de heupzenuw, van de onderrug naar het been. Het is op zichzelf geen diagnose. Bij uitstralende beenpijn worden de volgende oorzaken onderzocht:

• Lumbale hernia: De meest voorkomende oorzaak. Uitgestulpt schijfweefsel drukt op de zenuwwortel en irriteert die. Meer informatie: Behandeling van een lumbale hernia.
• Wervelkanaalstenose: Geeft beenpijn en een uitgeput gevoel die toenemen bij lopen en verminderen bij vooroverbuigen of zitten. Meer informatie: Behandeling van wervelkanaalstenose.
• Piriformissyndroom: Een belangrijke oorzaak buiten de onderrug; de heupzenuw raakt in deze bilspier bekneld. Dit wordt hieronder besproken.
• Andere oorzaken: Heupgewrichtsproblemen, pijn uit het sacro-iliacale gewricht en beknelling van perifere zenuwen komen minder vaak voor.

Wat is piriformissyndroom?

Naast rugartrose en hernia’s is piriformissyndroom een belangrijke verborgen oorzaak van uitstralende beenpijn. De heupzenuw verlaat de onderrug en loopt door of vlak onder de diep in de bil gelegen piriformisspier naar de achterkant van het been. Meestal raakt de zenuw tussen spiervezels bekneld door een verkeerde, onevenwichtige, plotselinge beweging of overbelasting/overmatige aanspanning van de spier. Dit klinische beeld heet piriformissyndroom en ontstaat door zenuwdruk. Tegenwoordig wordt het ook gerekend tot pijn uit het diepe bilgebied: het diepe gluteale syndroom.

Hoe wordt piriformissyndroom vastgesteld en van een hernia onderscheiden?

De klinische verschijnselen zijn:

• Plaatselijke bilpijn: Diepe, eenzijdige, intense pijn op een specifieke plek in de bil. De meest voorkomende bevindingen zijn bilpijn, drukgevoeligheid op de bovenste achterste uitstulping van de bil en pijn die toeneemt bij langdurig zitten [4].
• Uitstralende beenpijn en gevoelloosheid: Langs de beknelde heupzenuw kan pijn van de bil naar het bovenbeen en de achterkant van het been uitstralen.
• Verwarrend klinisch beeld: Door deze uitstraling wordt het beeld door patiënten en soms artsen vaak met een lumbale hernia verward. Het probleem zit hier echter niet in de tussenwervelschijven, maar rechtstreeks in de spierstructuur van de bil.

Voor de diagnose is een MRI van de onderrug nodig om een hernia uit te sluiten. De diagnose berust vooral op het klinische beeld en het ontbreken van een verklaring op de lumbale MRI. Soms wordt een heup-MRI gemaakt om de beknellingsplek te vinden, maar vaak is daarop niets te zien. Er is geen standaardtest die piriformissyndroom op zichzelf definitief aantoont. Een voorgestelde klinische score uit een reeks van 250 patiënten kan helpen [6].

Gecombineerde behandeling van piriformissyndroom

1. Eerste stap (basismaatregelen): In vroege gevallen geven korte rust, gerichte medicatie en oefeningen om de piriformisspier te rekken bij sommige patiënten gunstige resultaten. In de reeks van 250 patiënten verbeterde de helft (51%) met medicatie en revalidatie [6].
2. Tweede stap (interventionele pijnbehandeling): Bij patiënten met aanhoudende spierspasmen en pijn ondanks conservatieve behandeling passen wij een piriformisinjectie toe [2, 3].

Hoe wordt een piriformisinjectie uitgevoerd?

Het is een interventionele methode om mechanische en chemische druk op de heupzenuw te verminderen.

Uitvoeringstechniek

De ingreep vindt in een operatiekamer plaats onder geavanceerde beeldgeleiding met doorlichting of echografie. De piriformisspier is daarbij duidelijk op het scherm zichtbaar. Een speciale medicijncombinatie wordt tot op de millimeter in het bedoelde spierweefsel geïnjecteerd.

Doel van de behandeling

De combinatie vermindert snel oedeem en ontsteking die de zenuw ter plaatse irriteren. Ook ontspant zij de aangespannen piriformisspier, waardoor de druk op de heupzenuw afneemt.

Verloop en patiëntveiligheid

• Duur en verdoving: Een uitgebreide voorbereiding is niet nodig. Alleen het betreffende gebied wordt plaatselijk verdoofd. De ingreep zelf duurt gemiddeld 5–10 minuten.
• Ontslag: Na een korte rustperiode in de kliniek kunnen onze patiënten dezelfde dag lopend naar huis.
• Risico: In ervaren handen en onder beeldgeleiding zijn ernstige complicaties zeldzaam. De gerichte aanpak voorkomt een langdurige zware medicijnbelasting.

Wat is het slagingspercentage van een piriformisinjectie?

Een gerichte injectie is effectief bij bil- en beenpijn door piriformissyndroom. Van de patiënten met een positieve diagnostische test (FAIR) rapporteerde 79% na injectie en fysiotherapie minstens 50% pijnvermindering. De gemiddelde verbetering was 71% [1]. Een studie in ons land vond duidelijke pijnvermindering na injectie van een lokaal verdovingsmiddel in de piriformis [2]. De combinatie van lokale verdoving en cortison was het effectiefst [3]. De echografisch of fluoroscopisch geleide ingreep vermindert spierspasmen en de druk van de piriformis op de heupzenuw. Bij bilpijn die met een hernia wordt verward, heeft zij zowel behandelende als diagnostische waarde [1, 2, 7]. Door de spierspasmen te verlichten, verbetert de injectie de deelname aan fysiotherapie [1].

Wat zijn de risico’s en bijwerkingen?

Een piriformisinjectie onder echografie of doorlichting heeft een laag complicatiepercentage. De resultaten van beide methoden zijn vergelijkbaar. In beide gevallen wordt de naald onder beeldgeleiding ingebracht, zodat de ingreep gecontroleerd verloopt [5]. De meest voorkomende bijwerking is een tijdelijk vol gevoel, gevoeligheid of spierpijn rond de injectieplaats gedurende enkele dagen; dit gaat vanzelf over [2, 5]. Ernstige complicaties, zoals infectie, bloeding en zenuwletsel, zijn zeldzaam bij steriele uitvoering onder beeldgeleiding.

🩺 Inzicht van de arts & klinische ervaring

“Veel patiënten komen naar mijn spreekuur met: ‘Dokter, ik heb verschrikkelijke beenpijn; mijn hernia moet gebarsten zijn.’ Na neurologisch onderzoek en MRI vind ik bij veel van hen geen hernia, maar blijkt de piriformisspier in de bil de oorzaak. Ik verwijs eerst naar conservatieve behandeling. Bij patiënten die niet verbeteren met fysiotherapie en oefeningen, probeer ik de behandeling te ondersteunen door onder beeldgeleiding in de spier te injecteren en het spasme te verminderen. Mijn klinische ervaring is echter dat alleen een injectie geen volledig succes geeft: de patiënt moet ook een passend oefenprogramma volgen.”

Veelgestelde vragen

Is piriformissyndroom hetzelfde als ischias?

Nee. Ischias beschrijft pijn en gevoelloosheid langs de heupzenuw. Piriformissyndroom is een belangrijke oorzaak daarvan buiten de onderrug. De meest voorkomende oorzaak van ischias is een lumbale hernia.

Wat is het slagingspercentage van een piriformisinjectie?

Van de patiënten met een positieve diagnostische test rapporteerde 79% minstens 50% pijnvermindering na injectie en fysiotherapie [1]. Onderzoeken in ons land en daarbuiten bevestigen de effectiviteit [2, 3].

Zijn er risico’s en bijwerkingen?

Ja, maar het risico is laag. Het vaakst ontstaat enkele dagen een tijdelijk vol gevoel of spierpijn op de injectieplaats. Ernstige complicaties zijn zeldzaam [2, 5].

Straalt heupzenuwpijn naar het been uit?

Ja, de heupzenuw is de langste en dikste zenuw van het lichaam. Hij loopt van de onderrug via de bil tot de voet. Bij beknelling door de piriformis begint de pijn in de bil en straalt als een trekkend of elektrisch gevoel naar de achterkant van het bovenbeen, de knieholte en soms de enkel.

Wat gebeurt er als de zenuwbeknelling niet wordt behandeld?

De pijn houdt langer aan. Chronische zenuwdruk kan zwakte en gevoelloosheid in de beenspieren veroorzaken. Nieuw krachtsverlies of verlies van urinecontrole mag niet alleen aan piriformissyndroom worden toegeschreven en moet zonder uitstel worden beoordeeld.

Welke activiteiten moeten patiënten vermijden en welke oefeningen zijn geschikt?

Vermijd lang zitten op harde oppervlakken, een portemonnee in de achterzak en zwaar bergop hardlopen. Piriformisrekoefeningen, waarbij het gekruiste been naar de borst wordt getrokken, vormen een essentieel onderdeel van de behandeling.

Wat helpt bij ischias?

In de acute fase helpen korte rust, medicatie tegen zwelling en warmte. Op lange termijn zijn regelmatig rekken en bij geselecteerde patiënten injectiebehandeling belangrijk.

Welke specialist voert piriformisinjecties uit in Istanbul?

Een van de artsen die piriformisinjecties uitvoeren in Istanbul, is dr. M. Levent Deniz, specialist in hersen-, zenuw- en wervelkolomchirurgie.

Wat kost een injectie voor piriformissyndroom?

Omdat de kosten afhankelijk zijn van de patiënt en de ziekenhuisomstandigheden, kan een definitief tarief pas worden bepaald na onderzoek en beoordeling van de beeldvorming.

Bronnen

1. Fishman LM, Dombi GW, Michaelsen C, et al. Piriformis syndrome: diagnosis, treatment, and outcome — a 10-year study. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83(3):295-301. PMID: 11887107.
2. Misirlioglu TO, Akgun K, Palamar D, Erden MG, Erbilir T. Piriformis syndrome: comparison of the effectiveness of local anesthetic and corticosteroid injections: a double-blinded, randomized controlled study. Pain Physician. 2015;18(2):163-171. PMID: 25794202.
3. Hilal FM, Bashawyah A, Allam AE, et al. Efficacy of Botulinum Toxin, Local Anesthetics, and Corticosteroids in Patients With Piriformis Syndrome: A Systematic Review and Meta-analysis. Pain Physician. 2022;25(5):325-337. PMID: 35901473.
4. Hopayian K, Song F, Riera R, Sambandan S. The clinical features of the piriformis syndrome: a systematic review. Eur Spine J. 2010;19(12):2095-2109. PMID: 20596735.
5. Fowler IM, Tucker AA, Weimerskirch BP, Moran TJ, Mendez RJ. A randomized comparison of the efficacy of 2 techniques for piriformis muscle injection: ultrasound-guided versus nerve stimulator with fluoroscopic guidance. Reg Anesth Pain Med. 2014;39(2):126-132. PMID: 24509422.
6. Michel F, Decavel P, Toussirot E, et al. Piriformis muscle syndrome: diagnostic criteria and treatment of a monocentric series of 250 patients. Ann Phys Rehabil Med. 2013;56(5):371-383. PMID: 23684470.
7. Li S, Sun Y, Zhang Q, Zhang W, Qin X. Analysis of the Effectiveness of Injection-Based Minimally Invasive Treatment for Piriformis Syndrome: Clinical Outcomes and Anatomical Correlates. Curr Pain Headache Rep. 2026;30(1):84. PMID: 42406261.

• 👨‍⚕️ Auteur en medisch beoordelaar van deze inhoud: Dr. M. Levent Deniz – specialist in hersen-, zenuw- en wervelkolomchirurgie
• ⚠️ Medische disclaimer: Deze pagina is uitsluitend bedoeld ter informatie; raadpleeg uw arts voor diagnose en behandeling.